DIALISI PERITONEALE O EMODIALISI NELL’ANZIANO FRAGILE: SCELTA TRA DUE DEMONI?

Edwina A. Brown1, Frederic O. Finkelstein2, Osasuyi U. Iyasere1 and Alan S. Kliger3

1Imperial College Kidney and Transplant Centre, Hammersmith Hospital, London, United Kingdom;
2Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA;
3Yale School of Medicine and Yale New Haven Health System, New Haven, Connecticut, USA

 

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L’articolo affronta la tanto discussa problematica sulla migliore strategia terapeutica nel paziente anziano, in particolare nell’anziano fragile, affetto da End Stage Renal Disease (ESRD) tra dialisi peritoneale (DP), emodialisi (HD), terapia conservativa o cure palliative.

 

INTRODUZIONEIn caso di ESRD la quasi totalità degli anziani fragili è indirizzata verso l’emodialisi, sebbene in molti casi esista la possibilità di eseguire la DP assistita a domicilio (da caregiver o da parente). Anche questi pazienti devono essere informati correttamente ed esaustivamente sulla prognosi, sulla storia naturale della malattia e sulle complicanze delle diverse metodiche dialitiche, soprattutto tenendo in considerazione che in questi soggetti (che hanno un’aspettativa di vita comunque limitata) si riscontra un maggiore desiderio di qualità della vita rispetto alla quantità, ciò che spinge alcuni si essi a scegliere la terapia conservativa e/o palliativa. Tutto ciò presuppone che il clinico sia in grado di suggerire ai pazienti la scelta terapeutica più adatta.

Quando si parla d’invecchiamento, si deve far riferimento all’età anagrafica, al numero e all’entità delle comorbidità, al grado di abilità (fisica e mentale) nelle attività quotidiane e al grado di fragilità di un paziente. Tutti questi fattori impattano enormemente sulla scelta e sull’esito della terapia, oltre che sull’aspettativa di vita e vanno tenuti in considerazione. Inoltre, qualsiasi scelta terapeutica (tra cui la dialisi), se da un lato può ridurre i sintomi e aumentare la sopravvivenza, dall’altro può incidere molto sulla vita quotidiana del paziente e della sua famiglia.

Anche in nefrologia si ha sempre più a che fare con questa tipologia di pazienti, poiché l’incidenza di ESRD è massima nella fascia d’età superiore ai 75anni (in Francia il 39% dei pazienti prevalenti in dialisi ha più di 75 anni).

Per fragilità s’intende l’insieme di scarse funzionalità e attività fisica, esaurimento muscolare e perdita di peso che si associano all’aumentato rischio di caduta, decadimento cognitivo, ospedalizzazione e morte. Essa è più frequente nei pazienti con malattia renale cronica (CKD), sia in dialisi sia in pre-dialisi, ed è associata a una peggior qualità di vita (QoL) nei pazienti in dialisi, indipendentemente dalla metodica (studio FEPOD). La fragilità si associa anche a un maggior tasso di ospedalizzazione (>40% nei tre mesi precedenti) e rischio di caduta (1/3 dei pazienti nei 6 mesi precedenti).

Negli ultimi anni l’outcome nei pazienti anziani fragili in dialisi è peggiorato, a dimostrazione che gli obiettivi del trattamento dialitico vanno personalizzati in base alle necessità e alle caratteristiche di questi pazienti. L’anziano fragile inizia più tardivamente la dialisi, ha un maggior numero di comorbidità e rischio di disfunzioni cognitive e sensoriali che necessitano di forte dipendenza funzionale e psicologica, soprattutto a carico del caregiver. Questo potrebbe in parte giustificare lo scarso utilizzo in questi pazienti della dialisi autogestita. Infatti, nel Regno Unito solo l’11,3% degli anziani fragili (>75 anni) è in dialisi peritoneale (rispetto al 21.1% in chi ha meno di 55 anni) e negli Stati Uniti dal 5.5% al 8.7%.

 

IMPATTO DELLA FRAGILITA’ SUGLI OUTCOMES

La determinazione della fragilità di un paziente rende possibile stilare un piano terapeutico “olistico”, che tenga conto di diversi fattori. Tra questi vanno considerati i parametri dialitici, sia in HD sia in DP, il timing d’inizio della dialisi, la dose (incrementale vs full-dose), i problemi relativi al trasporto del paziente e alla sua capacità di gestirsi la dialisi, il supporto familiare, l’ipotensione intra-dialitica, l’accesso vascolare, ecc. Inoltre, deve tener conto delle funzioni fisiche e cognitive e dello stato nutrizionale del paziente ma, soprattutto, deve tenere in considerazione l’impatto della scelta terapeutica sulla qualità della vita, poiché l’aspettativa media di vita di un paziente in dialisi con più di 75 anni è di circa 2 anni.

Il paziente va quindi correttamente informato in merito a:

  • Prognosi: è un punto fondamentale per individuare la scelta terapeutica migliore assieme al paziente, ma frequentemente il medico non è molto preparato per questo delicato compito.
  • Outcomes della HD vs DP: partendo dal presupposto che nel paziente anziano fragile l’aspettativa di vita è ridotta indipendentemente dalla modalità dialitica sia in DP che in HD, si evince che il parametro migliore per confrontare le due metodiche è la Qualità di vita (QoL), anche se la maggior parte degli studi hanno considerato la mortalità come parametro di confronto tra le due metodiche. Addirittura, nei pazienti con più di 80 anni pluricomorbidi e/o fragili, la dialisi in generale non offre nessun vantaggio in termini di sopravvivenza. Deve essere quindi la QoL a guidare la scelta terapeutica, sia essa dialitica o conservativa.

In tabella I sono descritti i vantaggi e gli svantaggi delle due metodiche nel paziente anziano fragile.

La dialisi è stata ideata e sviluppata quando i pazienti tipici erano giovani e per lo più trapiantabili. La popolazione che oggi necessita di dialisi è nettamente cambiata: è per lo più anziana. Non vi è differenza di outcome tra HD e DP in questi pazienti: con entrambe le metodiche il paziente peggiora le sue problematiche correlate all’età, ha un maggior rischio di sviluppo di fragilità (con perdita dell’indipendenza e la necessità di un caregiver) e di mortalità.

La dialisi, in generale, non allunga la sopravvivenza di questi pazienti, per questo molti scelgono una terapia conservativa (senza dialisi ma con una terapia si supporto attiva) laddove l’ambiente socio-culturale ed economico lo permettono. Infatti, in un recente lavoro di Vandercastle e Tamura si afferma che nei pazienti con un’aspettativa di vita relativamente breve sarebbe opportuno che la dialisi fosse l’ultima scelta dopo una terapia conservativa a cui si dovrebbero associare le cure palliative e che, quando fosse necessaria, la dialisi dovrebbe essere attentamente personalizzata in base anche alle preferenze e alla QoL del paziente.

Attualmente non è dato sapere quale sia la dose dialitica giusta per l’anziano fragile: nell’anziano il declino della funzione renale residua (FRR) è più lento e che quindi una terapia conservativa adeguata potrebbe mantenere il paziente in compenso anche una velocità di filtrazione glomerulare <5 ml/min. Quindi, soprattutto in questi pazienti, la FRR va preservata il più possibile (sia in DP che in HD).

 

CONCLUSIONI

Il paziente anziano può essere avviato sia alla dialisi peritoneale sia all’emodialisi, purché siano prescritte tenendo conto della globalità del paziente, delle sue caratteristiche e necessità.

  • Mantenere la FRR dovrebbe essere un obiettivo importante per entrambe le metodiche: in HD ci sarebbe minor bisogno di ultrafiltrazione (quindi minor rischio ipotensivo) e in DP servirebbero meno scambi.
  • Va data molta importanza al momento d’inizio della dialisi, ponendo attenzione a quale sia la metodica più adeguata per il singolo paziente e tenendo in stretta considerazione la sua QoL e le sue preferenze.

Quindi, in risposta alla domanda insita nel titolo dell’articolo, né la DP né la HD devono essere considerate incompatibili per l’anziano fragile. Questi pazienti hanno priorità diverse rispetto al giovane e quindi necessitano di una sfaccettata valutazione, cosicché si possa fare la scelta migliore.

 

TAKE HOME MESSAGES

  • L’anziano fragile ha caratteristiche psico-fisiche e cliniche completamente diverse dagli altri pazienti nefropatici. È un paziente complesso, delicato, con un’aspettativa di vita di per sé limitata e con necessità diverse rispetto al paziente nefropatico “tradizionale”.
  • Nell’anziano fragile è indispensabile fare una valutazione multidimensionale per consentire una migliore e più adeguata scelta tra HD, DP, terapia conservativa o palliativa.
  • Non vi è differenza in termini di sopravvivenza tra HD e DP, ma presentano aspetti positivi e negativi che vanno tenuti in considerazione nella scelta della metodica sostitutiva.
  • Non vi sono linee guida per la gestione del paziente dializzato anziano fragile, sulla dose dialitica corretta e sugli indici di adeguatezza dialitica da raggiungere.
  • La prescrizione dialitica in questi pazienti deve essere personalizzata sulle singole caratteristiche e necessità, tenendo come outcome principale il miglioramento della Qualità di vita.
  • La terapia conservativa e le cure palliative possono essere una valida alternativa in questi pazienti, purché siano opportunamente informati.

 

Dr.ssa Diana Bertoni

Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Spedali Civili e Università di Brescia

E-mail: hayan_86@yahoo.it

 

Tabella I. DP=dialisi peritoneale. APD=dialisi peritoneale automatizzata. CAPD=dialisi peritoneale manuale. HD=emodialisi. UF=ultrafiltrazione.
EMODIALISI DIALISI PERITONEALE
PROSPETTIVE DEL PAZIENTE
 
VANTAGGI VANTAGGI
Procedure dialitiche gestite da altri Maggiore indipendenza data dal trattamento a domicilio
Relazioni sociali presso la sede di dialisi Facilita la partecipazione ad attività sociali
Controlli medici regolari durante la dialisi Può essere condotta con assistenza familiare o mercenaria
Non richiede un accesso vascolare
Flessibilità di trattamento: CAPD, APD, incrementale
Può essere utilizzata in viaggio/vacanza
SVANTAGGI SVANTAGGI
Impatto sulla qualità di vita Impatto sulla qualità di vita
Può interferire sulla vita sociale e familiare Necessaria una buona manualità del paziente o assistenza
Prolungato tempo di recupero post-HD Necessità di spazio per conservare il materiale d’uso
Difficile gestione di viaggi/vacanze Rischi di infezioni e peritoniti
Difficile allestimento/gestione dell’accesso vascolare
PROSPETTIVE DEL MEDICO
 
VANTAGGI VANTAGGI
Maggiore esperienza della metodica Il trattamento domiciliare rende più “libero” il paziente
Percorsi organizzativi ben consolidati Evita scompensi emodinamici
Non necessita di particolari valutazioni mediche/psicosociali Mantiene una funzione renale residua
Adeguatezza dialitica facilmente raggiungibile Flessibilità di trattamento
SVANTAGGI SVANTAGGI
Rischio di ipotensione intradialitica Scarsa familiarità con la metodica
Difficile allestimento/gestione dell’accesso vascolare Percezione che ai pazienti anziani non viene adeguatamente proposta la DP
Rischio di infezioni del catetere venoso centrale Rischio di infezione
Costi di trasporto Rischio di fallimento della metodica per infezione, inadeguatezza dialitica e di UF nel paziente anurico
Perdita della funzione renale residua

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