Valutazione funzionale della membrana peritoneale

LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLA MEMBRANA PERITONEALE 

Estensori: Vincenzo La Milia, Giovambattista Virga, Gianpaolo Amici, Silvio Bertoli, Giovanni Cancarini

La valutazione funzionale della membrana peritoneale è di importanza fondamentale per la conduzione della dialisi peritoneale in quanto:

1. fornisce utile informazioni per la corretta prescrizione della dialisi peritoneale;
2. permette di monitorare le variazioni della funzione della membrana peritoneale nel tempo.

La valutazione funzionale della membrana peritoneale viene effettuata mediante l’esecuzione di alcuni test.

Il più importante e conosciuto di tali test è il test di equilibrazione peritoneale o PET (Peritoneal Equilibration Test), sviluppato e descritto da Twardowski nel 1987 (Twardowski ZJ, et al Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147).

Dal PET originale di Twardowski (PET classico) sono derivati numerosi altri test più complessi (Ho-dac-Pannekeet M et al. [1] (full text); Heimburger O et al. [2]) mentre altri non sono basati sui principi fondamentali del PET.

Il PET si basa sul principio che la concentrazione dei soluti, presenti nel sangue ma inizialmente non nel liquido di dialisi, tenderà ad equilibrarsi con quella del dialisato dopo un periodo di tempo più o meno lungo. In base a tale velocità di equilibrazione è possibile classificare i pazienti in categorie di trasportatori, con chiare indicazioni di prescrizione dialitica.

Dichiarazioni del GdS DP:

A)    Un test per la valutazione funzionale della membrana peritoneale dovrebbe essere effettuato all’inizio del trattamento dialitico (dopo 4-8 settimane e entro 3 mesi dall’inizio della dialisi peritoneale) e ripetuto almeno una volta l’anno e tutte le volte in cui sia presente un problema clinico (inadeguata depurazione o ultrafiltrazione) la cui interpretazione possa giovarsi dell’esecuzione del test.

Il test non va effettuato durante un episodio di peritonite ed è consigliabile aspettare almeno un mese dalla risoluzione completa della peritonite prima di effettuare il test.

B)     Il test funzionale peritoneale di prima scelta dovrebbe essere il PET effettuato con soluzione di glucosio al 3.86% con una durata di 4 ore (PET modificato). Tale test deve includere la valutazione del sieving del sodio nel dialisato dopo 60 minuti dall’inizio del test (ΔNa a 60’).

C)    I parametri più utili per la valutazione funzionale della membrana peritoneale, ottenibili con il 3.86%-PET sono il rapporto fra dialisato (D) e plasma (P) della concentrazione di creatinina (D/PCreat) alla fine del test (240° minuto), l’ultrafiltrazione ottenuta alla fine del test ed il sieving del sodio espresso dalla riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato dopo 60 minuti dall’inizio del test (ΔNa).

D)    I pazienti dovrebbero essere classificati in base ai risultati del 3.86%-PET:

1. In base ai valori  di ultrafiltrazione in pazienti con normale ultrafiltrazione (≥ 400 ml) e con perdita della capacità di ultrafiltrazione (< 400 ml).

     2. In base ai valori di D/PCreat in Rapidi (Alti), Medio alti e Medio bassi (Medi)   e Lenti (Bassi) trasportatori.

            Valori di D/PCreat > 0.80 indicano i pazienti Rapidi (Alti) trasportatori

            Valori di D/PCreat < 0.60 indicano i pazienti Lenti (Bassi) trasportatori.

             Valori di D/PCreat compresi fra 0.60 e 0.80 indicano i Medi trasportatori.

      3.   In base ai valori di ΔNa a 60 minuti in pazienti con sieving del Na  conservato

           (ΔNa ≥ 5 mmol/L) e in pazienti con ridotto sieving del Na (ΔNa < 5 mmol/L).

 E)     I risultati del test dovrebbero essere utilizzati per la prescrizione e per

          l’ottimizzare della terapia dialitica peritoneale.

1. Per pazienti rapidi (alti) trasportatori è indicato il trattamento dialitico peritoneale automatizzato (APD) e, se necessario, con la sosta lunga effettuata con l’icodestrina.
2. Per i pazienti lenti (bassi) trasportatori è indicato il trattamento dialitico peritoneale manuale (CAPD) con volumi tendenzialmente elevati del singolo scambio (High-dose CAPD). Nel caso tali volumi non fossero tollerati o si verificasse comunque inadeguatezza dialitica e/o ultrafiltrativa va preso in considerazione il passaggio all’emodialisi.
3. Una riduzione marcata del sieving del Na a 60 minuti (ΔNa < 5 mmol/L) indica una riduzione del trasporto di acqua libera peritoneale e, spesso, l’aumento dell’osmolarità (concentrazione di glucosio) della soluzione non determina un aumento dell’ultrafiltrazione. Ciò può essere confermato dalla quantificazione del trasporto di acqua libera. In tal caso, per aumentare l’ultrafiltrazione, utilizzare l’icodestrina. Utile la ripetizione a breve (3 mesi) del PET e in caso di perdita ulteriore di ultrafiltrazione e/o ΔNa prendere in considerazione il passaggio all’emodialisi.

 Tali prescrizioni sono particolarmente indicate in assenza di funzione renale residua.

 F)   I risultati del test sono utili per la valutazione nel tempo delle variazioni della funzione della membrana peritoneale e per la valutazione dell’eventuale ”esaurimento” funzionale della membrana peritoneale.

In particolare va prestata la massima attenzione a quei pazienti che incrementano la velocità di trasporto peritoneale ai piccoli soluti, fino a diventare rapidi (alti) trasportatori e che riducono la capacità di ultrafiltrazione peritoneale, fino alla sua perdita, durante il follow-up.

La perdita del trasporto di acqua libera e della conduttanza osmotica al glucosio

devono far sospettare delle alterazioni funzionali gravi della membrana peritoneale

 e possono indicare la necessità di passare il paziente in emodialisi.

Altri test

Fra gli altri test, basati sui principi del PET, vi sono il Mini-PET (per la quantificazione del trasporto di acqua libera peritoneale), il Doppio Mini-PET (per la quantificazione della conduttanza osmotica al glucosio), il 3.86%-PET integrato con il Mini-PET (per la quantificazione dei parametri di entrambi i test) ed il PET-Unico (3.86%-PET integrato con il Doppio Mini-PET per la quantificazione dei parametri di entrambi i test).

Fra i test, non basati sui principi del PET, il più diffuso è il Personal Dialysis Capacity test o PDC test (calcolo di un parametro di area peritoneale disponibile agli scambi, del riassorbimento dei liquidi e della clearance peritoneale delle proteine).

Standardizzazione dei test

 Indipendentemente dal test utilizzato è necessaria una rigorosa standardizzazione delle modalità di esecuzione dei test.

La standardizzazione dei test basati sui principi del PET dovrebbe riguardare i

   seguenti punti:

1. durata dello scambio (in genere notturno) precedente il PET: se possibile effettuare uno scambio di 8 ore con soluzione di glucosio al 1.36%; se non possibile, fare arrivare il paziente con la cavità peritoneale senza liquido da non oltre 45 minuti.
2. Non utilizzare l’icodestrina per lo scambio (in genere notturno) precedente il PET.
3. Volume di infusione: 2000 ml.
4. Posizione del paziente durante l’infusione ed il drenaggio: posizione supina durante l’infusione e posizione seduta durante il drenaggio.
5. Durata dell’infusione e del drenaggio: non più di 10 minuti l’infusione e non meno di 20 minuti il drenaggio.
6. Tempistica dei prelievi dei campioni ematici e del dialisato: dipende dal test utilizzato.
7. Metodi di laboratorio:a. Utilizzare un fattore di correzione per il dosaggio della creatinina nel liquido di dialisi e nel dialisato, per l’interferenza del glucosio, se non si utilizza un metodo enzimaticob. Effettuare delle adeguate diluizioni per il corretto dosaggio della concentrazione di glucosio nel dialisato quando superiore a 800 mg/dL.

 c. Utilizzare la fotometria a fiamma o la potenziometria indiretta per il dosaggio della concentrazione di sodio nel dialisato.

      I protocolli di esecuzione dei test

      Ogni singolo test deve avere un protocollo di esecuzione in modo tale che possa essere effettuato con le stesse modalità in Centri differenti.

       I calcoli relativi ai vari test devono essere effettuati con dei calcolatori identici nei vari Centri.

Un test per la valutazione funzionale della membrana peritoneale dovrebbe essere effettuato all’inizio del trattamento dialitico (dopo 4-8 settimane e entro 3 mesi dall’inizio della dialisi peritoneale) e ripetuto almeno una volta l’anno e tutte le volte in cui sia presente un problema clinico (inadeguata depurazione o ultrafiltrazione) la cui interpretazione possa giovarsi dell’esecuzione del test.

Il test non va effettuato durante un episodio di peritonite ed è consigliabile aspettare  almeno un mese dalla risoluzione completa della peritonite prima di effettuare il test. Un intervello simile va considerato in caso di interventi chirurgici addominali (anche in laparoscopia) o di fatti infiammatori a carico di organi addominali.

Le caratteristiche funzionali della membrana peritoneale tendono a stabilizzarsi poco tempo dopo l’inizio della dialisi peritoneale (Rocco MV et al [1] (full text); Johnson DW et al [2] (full text)). E’ consigliabile effettuare la prima valutazione funzionale della membrana peritoneale dopo circa 4-8 settimane e non oltre il 3° mese dall’inizio della dialisi peritoneale (NKF-DOQI Peritoneal Dialysis Adequacy 2006. Am J Kidney Dis 2006; 48 (Suppl 1):S138-S142), per evitare di trattare per un periodo prolungato un paziente con uno schema inadeguato.

Controversa è la questione della ripetizione del PET nel tempo nello stesso paziente. Infatti alcune linee guida (NKF-DOQI Peritoneal Dialysis Adequacy 2006. Am J Kidney Dis 2006; 48 (Suppl 1):S138-S142), vista la sostanziale stabilità del trasporto peritoneale nel tempo, nella maggior parte dei pazienti, raccomandano di non ripetere il PET a cadenze prestabilite ma di ripetere il test qualora insorgessero problemi clinici (ritenzione idro-salina, dialisi inadeguata, etc). Altre linee guida (Mujais S et al [3] (full text)) raccomandano l’esecuzione del PET almeno una volta l’anno e tutte le volte che vi sia un’indicazione clinica.

La ripetizione del PET a cadenza almeno annuale permetteva il vantaggio di “anticipare”, in alcuni casi, la diagnosi di problemi clinici.

Il test non va effettuato durante un episodio di peritonite (aumenta la velocità di trasporto dei piccoli soluti e si riduce l’ultrafiltrazione) ed è consigliabile aspettare almeno un mese dalla risoluzione completa della peritonite prima di effettuare il test (Krediet RT et al [4], Davies SJ et al [5] (full text), [5] (full text)Fubholler A et al [6] (full text), Geary DF et al[7]).

Per lo stesso motivo, in presenza di un intervento chirurgico (anche laparoscopico) o di un episodio infettivo/infiammatorio a carico di organi addominali è preferibile aspettare almeno un mese dall’episodio.

In conclusione:

1) il primo PET va effettuato dopo 4-8 settimane dall’inizio della DP e non oltre il 3° mese dall’inizio;

2) il PET va effettuato almeno una volta l’anno e tutte le volte che vi siano delle indicazioni cliniche;

3) il PET non deve essere effettuato durante un episodio di peritonite e va eseguito almeno dopo un mese dalla risoluzione dell’episodio peritonitico. Il PET non deve essere effettuato nel mese successivo ad un intervento chirurgico anche laparoscopico o un episodio infettivo/infiammatorio a carico di organi addominali.

I parametri più utili per la valutazione funzionale della membrana peritoneale, ottenibili con il 3.86%-PET, sono il rapporto fra dialisato (D) e plasma (P) della concentrazione di creatinina (D/PCreat) alla fine del test (240° minuto), l’ultrafiltrazione ottenuta alla fine del test ed il sieving del sodio espresso dalla riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato dopo 60 minuti dall’inizio del test (ΔNa).

Sia la velocità di trasporto dei piccoli soluti che la capacità di generare ultrafiltrazione da parte della membrana peritoneale sono fondamentali per la valutazione della funzione della membrana peritoneale ma è presente una elevata variabilità individuale ed è quindi fondamentale determinare tali caratteristiche nel singolo paziente mediante l’effettuazione del test di valutazione funzionale della membrana peritoneale.

Il PET è una valutazione semi-quantitativa della capacità di trasporto della membrana peritoneale determinata mediante la velocità di equilibrazione  delle concentrazioni di un soluto tra il plasma ed il dialisato. Il rapporto di concentrazione fra dialisato e plasma (D/P) di un determinato soluto, dopo un determinato tempo, indica il grado e la velocità di equilibrazione fra le concentrazioni; tanto più elevato sarà il D/P per un soluto e tanto più velocemente verrà raggiunto l’equilibrio fra dialisato e plasma e quindi maggiore sarà la permeabilità peritoneale per quel soluto. Il D/P può essere determinato per qualsiasi soluto trasportato dal plasma al liquido di dialisi peritoneale. Infatti sono stati valutati i D/P della creatinina, dell’urea, di alcuni elettroliti, del fosforo e delle proteine. Poiché il glucosio è presente in elevate concentrazioni nel dialisato (fino a 3860 mg/dL) e viene quindi assorbito dal plasma, attraverso la membrana peritoneale, e rapidamente metabolizzato, non ha senso utilizzare il D/P per il glucosio (le concentrazioni plasmatiche di glucosio rimangono sostanzialmente invariate durante il PET); al suo posto viene utilizzato il rapporto della concentrazione del glucosio, nel dialisato, dopo un determinato tempo (t) con la concentrazione di glucosio presente nella soluzione all’inizio del test  (D/D0). D/D0  è espressione della velocità di assorbimento del glucosio.

Il PET originale di Twardowski (Twardowski ZJ et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) è un test della durata di 4 ore, effettuato con una soluzione contenente glucosio al 2.27%, valuta il D/P di alcuni piccoli soluti, soprattutto la creatinina (D/PCreat), ed il rapporto fra le concentrazioni (D/D0) del glucosio. Dall’analisi dei D/PCreat e dei D/D0 durante il PET è possibile tracciare delle curve di permeabilità della membrana peritoneale (Figura 1) ed in base al valore del D/PCreat (meno comunemente si utilizza il D/D0) alla fine del PET i pazienti possono essere classificati in 4 categorie: alti trasportatori (H da High), medio-alti trasportatori (H-A da High-Average), medio-bassi trasportatori (L-A da Low-Average) e bassi trasportatori (L da Low). Le 4 classi di trasportatori si ottengono sommando e sottraendo al valore medio del D/PCreat e del D/D0 una deviazione standard (DS); in pratica i pazienti con valori di D/PCreat superiori alla media più 1DS vengono classificati come H, i pazienti con valori di tali parametri compresi fra la media e la media più 1DS vengono classificati come H-A, i pazienti con valori compresi fra la media e la media meno 1DS vengono classificati come L-A ed, infine i pazienti con valori inferiori alla media meno 1DS vengono classificati come L. Per il D/D0 la situazione è speculare (tanto più è elevato il valore e tanto più bassa sarà la classe di trasporto) (Figura 1).

La stessa classificazione in classi di trasportatori è ottenibile, con la stessa metodologia, utilizzando il 3.86%-PET. Quasi sempre, tuttavia, il parametro utilizzato per la classificazione dei pazienti è il D/PCreat. Il D/P dell’urea (D/PUrea) viene utilizzato meno in quanto, per la maggiore velocità di diffusione dell’urea rispetto alla creatinina, si ha una minore variabilità interindividuale di questo parametro e una minore capacità di suddividere i pazienti in base alle caratteristiche di velocità di trasporto peritoneale dei piccoli soluti.

Anche il rapporto della concentrazione di glucosio nel dialisato alla fine e all’inizio del test (D/D0) è meno utilizzato rispetto al D/PCreat e ciò per vari motivi: 1. quando la concentrazione di glucosio è molto elevata (> 800 mg/dl) la sua corretta misura è possibile solo con opportune diluizioni; 2. non sempre i valori di D/PCreat e D/D0 concordano per la classificazione dei pazienti; 3. D/D0 non è utilizzabile per  paragonare i dati, a differenza del  D/PCreat, quando i PET vengono effettuati con soluzioni a concentrazioni di glucosio differenti.

Il sieving del Na, come detto prima, è espressione del trasporto di acqua libera durante la prima parte di uno scambio con soluzione ipertonica.

In genere il sieving del Na viene descritto con il D/PNa a 60 minuti o come differenza della concentrazione di Na nel dialisato  a 60 minuti e della concentrazione di Na nel liquido della sacca fresca (Mujais S et al [1] (full text)). Il D/PNa a 60  minuti viene utilizzato per correggere tale valore per la diffusione del Na; in pratica se la sodiemia è più elevata si dovrebbe avere una maggiore diffusione di Na dal plasma al dialisato.

Tuttavia è preferibile utilizzare la variazione assoluta della concentrazione del Na nel dialisato a 60 minuti rispetto alla concentrazione di Na nel liquido della sacca fresca  utilizzato per il PET (ΔNa), per alcuni motivi: 1. si evita di dosare la concentrazione di Na sia nel dialisato che nel plasma (e si evita anche di effettuare la correzione per la concentrazione nell’acqua plasmatica); 2. la diffusione peritoneale del Na nei primi 60 minuti del PET si può considerare trascurabile (La Milia V et al [2]); 3. il valore di ΔNa è più intuitivo e più semplice (ad esempio, un valore di ΔNa di 10 mmol/L indica che la concentrazione di Na nel dialisato a 60 minuti si è ridotta di 10 mmol/L rispetto alla concentrazione di Na presente nel liquido della sacca all’inizio del PET. Tale valore, per concentrazioni di Na nell’acqua plasmatica di 145 mmol/L, corrisponde ad valore di D/PNa a 60 minuti di 0.84 che è molto più difficilmente interpretabile rispetto al valore di ΔNa di 10 mmol/L).

In conclusione i parametri più utili per la classificazione dei pazienti, ottenibile con il 3.86%-PET, sono:

1. il D/PCreat alla fine del PET
2. l’UF totale alla fine del PET
3. il ΔNa a 60 minuti.

In base ai valori  di ultrafiltrazione in pazienti con normale ultrafiltrazione  (≥ 400 ml) e con perdita della capacità di ultrafiltrazione (< 400 ml).

L’impiego del PET al 3.86% si impone per la diagnosi di perdita di capacità di UF (UFF). Le linee guida della Società Internazionale di Dialisi Peritoneale (Mujais S et al [1] (full text)) hanno accuratamente descritto come comportarsi in caso di sovraccarico idro-salino e per la diagnosi di UFF. In sintesi, una volta esclusi i problemi meccanici connessi con il catetere, facilmente evidenziabili con una radiografia in bianco dell’addome, è necessario effettuare un PET con soluzione di glucosio al 3.86%: una UF peritoneale alla fine del test inferiore a 400 mL è compatibile con la diagnosi di UFF.

In conclusione in base all’UF alla fine del 3.86%-PET i pazienti vengono classificati in:

1. pazienti con UF peritoneale normale se UF ≥ 400 ml;

2. pazienti con perdita della capacità di UF (UFF) se UF < 400 ml.

I risultati del test dovrebbero essere utilizzati per la prescrizione e per ottimizzare la terapia dialitica peritoneale.

Per l’elevata variabilità inter-individuale delle caratteristiche di trasporto della membrana peritoneale è necessario utilizzare i risultati del test per la corretta prescrizione e per l’ottimizzazione dello schema dialitico peritoneale più idoneo nel singolo paziente.

Per pazienti rapidi (alti) trasportatori è indicato il trattamento dialitico peritoneale automatizzato (APD) e, se necessario, con la sosta lunga effettuata con l’icodestrina. 

Sin dall’esordio sulla scena clinica il PET è stato utilizzato per la prescrizione della modalità dialitica peritoneale più idonea nel singolo paziente in DP (Twardowski ZJ [1]).

Inizialmente l’obiettivo era quello di prescrivere la modalità dialitica che potesse ottenere la maggiore depurazione possibile (in termini di Kt/V e/o clearance della creatinina). Le migliori capacità depurative, come è intuibile, sarebbero teoricamente ottenibili nei pazienti rapidi (alti) trasportatori ma tale elevato trasporto peritoneale ai piccoli soluti veniva sempre più associato ad una maggiore mortalità e morbilità (Davies SJ et al [2] (full text)). La ritenzione idro-salina, di questi pazienti, soprattutto se in CAPD, dovuta al rapido dissipamento del gradiente osmotico intra-peritoneale, è stata probabilmente una delle cause di tale maggiore mortalità.

Il PET, nella sua semplicità, ha offerto la possibilità di trattare nel modo più adeguato i pazienti rapidi (alti) trasportatori; infatti la conoscenza del rapido assorbimento del glucosio presente nelle soluzioni per DP ha portato alla proscrizione di tempi di sosta molto lunghi in tali pazienti e alla prescrizione di tempi di sosta brevi che hanno trovato il loro approdo naturale nella DP automatizzata (Twardowski ZJ [1]), anche con addome vuoto diurno.

Più recentemente, la messa in commercio dell’icodestrina (Mistry CD et al [3], Mistry CD et al [4]) e la sua capacità di generare un’adeguata UF anche nei pazienti rapidi (alti) trasportatori si è rivelata utile per utilizzare la lunga sosta diurna ottenendo anche un incremento considerevole della depurazione.

Le caratteristiche di trasporto peritoneale, evidenziate con l’esecuzione del PET, suggeriscono quindi di trattare i pazienti che hanno un rapido (alto) trasporto peritoneale (già all’inizio della DP o sviluppato in seguito) con l’APD associando ad essa (nella sosta lunga diurna) l’icodestrina se non vi sono controindicazioni (intolleranza, allergie, ernie, etc).

Una recente metanalisi (Brimble KS et al [5] (full text)), di alcuni lavori osservazionali prospettici, ha confermato una peggiore prognosi (in termini soprattutto di sopravvivenza) nei pazienti alti trasportatori rispetto ai pazienti con caratteristiche di trasporto peritoneale più basse o meno rapide. L’aspetto molto interessante di questo studio è stata la conferma che il trattamento con l’APD, in un sottogruppo di pazienti, rendeva la caratteristica di trasporto peritoneale ininfluente in termini di sopravvivenza dei pazienti. Recentemente tale osservazione è stata confermata (Johnson DW et al [6] (full text)) ribadendo che i pazienti rapidi (alti) trasportatori hanno una migliore sopravvivenza quando trattati con l’APD rispetto alla CAPD.

Inoltre alcuni Autori (Davies SJ [7]) hanno evidenziato che con l’avvento dell’APD (e dell’icodestrina) la mortalità dei pazienti rapidi (alti) trasportatori, che in passato era molto più elevata rispetto alle altre categorie di trasportatori, è diventata simile a quella dei pazienti appartenenti alle altre categorie di trasporto.

I risultati del test dovrebbero essere utilizzati per la prescrizione e per ottimizzare la terapia dialitica peritoneale.

Per l’elevata variabilità inter-individuale delle caratteristiche di trasporto della membrana peritoneale è necessario utilizzare i risultati del test per la corretta prescrizione e per l’ottimizzazione dello schema dialitico peritoneale più idoneo nel singolo paziente.

Per i pazienti lenti (bassi) trasportatori è indicato il trattamento dialitico peritoneale manuale (CAPD) con volumi tendenzialmente elevati del singolo scambio (High-dose CAPD). Nel caso tali volumi non fossero tollerati o si verificasse comunque inadeguatezza dialitica e/o ultrafiltrativa va preso in considerazione il passaggio all’emodialisi.

Come già evidenziato nei primi studi sul PET (Twardoski ZJ [1]) i pazienti lenti (bassi) trasportatori hanno minori capacità depurative rispetto alle altre categorie di trasportatori e possono essere inadeguatamente dializzati quando si utilizzano scambi di breve durata come avviene nell’APD.

Inoltre, anche in CAPD, tali pazienti, soprattutto se di peso e superficie corporea elevata, possono non essere adeguatamente dializzati utilizzando volumi standard di 2000 ml per singolo scambio; in tal caso vi è l’indicazione ad utilizzare volumi più elevati.

Recentemente alcuni studi hanno evidenziato che i pazienti lenti (bassi) trasportatori hanno una migliore sopravvivenza in CAPD rispetto all’APD (Johnson DW et al [2] (full text)).

I risultati del test sono utili per la valutazione nel tempo delle variazioni della funzione della membrana peritoneale e per la valutazione dell’eventuale ”esaurimento” funzionale della membrana peritoneale.

In particolare va prestata la massima attenzione a quei pazienti che incrementano la velocità di trasporto peritoneale ai piccoli soluti, fino a diventare rapidi (alti) trasportatori, e che riducono la capacità di ultrafiltrazione peritoneale, fino alla sua perdita, durante il follow-up.

La perdita del trasporto di acqua libera e della conduttanza osmotica al glucosio devono far sospettare delle alterazioni funzionali gravi della membrana peritoneale e possono indicare la necessità di passare il paziente in emodialisi.

Le caratteristiche funzionali della membrana peritoneale (trasporto dei piccoli soluti ed ultrafiltrazione) possono variare con l’aumentare dell’età dialitica e tali variazioni possono richiedere una modifica dello schema dialitico o il passaggio al trattamento emodialitico (Davies SJ [1], Blake PG et al [2], Heimburger O et al [3] (full text), Wong TYH et al [4] (full text)).

Tipicamente, in alcuni pazienti si assiste ad un aumento della velocità di trasporto dei piccoli soluti e ad una riduzione della capacità di ultrafiltrazione (Davies SJ [5]) e ciò comporta, a volte, la necessità di prescrivere l’icodestrina e/o il passaggio alla dialisi peritoneale automatizzata. Il fallimento di questi ultimi accorgimenti può rappresentare un’indicazione al passaggio al trattamento emodialitico.

Paradossalmente, il successo di tali misure potrebbe favorire l’insorgere di altri problemi clinici; infatti, in passato, in assenza dell’APD e dell’icodestrina, i pazienti con deficit della capacità di ultrafiltrazione venivano solitamente  shiftati in emodialisi; con l’utilizzo di tali nuove possibilità terapeutiche si  ottiene un prolungamento anche notevole della permanenza di tali pazienti in dialisi peritoneale mascherando il significato clinico della perdita di capacità ultrafiltrativa che rappresenta talvolta la prima manifestazione di complicanze future severe. Bisogna quindi essere consci che i pazienti che presentano una elevata età dialitica in dialisi peritoneale vanno monitorati attentamente nella clinica e nella funzionalità peritoneale per quelle patologie, come la sclerosi peritoneale e la peritonite sclerosante incapsulante, la cui frequenza ha una relazione diretta con l’età dialitica.

Ciò non significa che tali pazienti debbano essere shiftati verso l’emodialisi ma che dovrebbero essere accuratamente monitorizzati sia con i test di permeabilità peritoneale  ed esami strumentali (ad esempio la TAC addome) periodici ma soprattutto dal punto di vista del follow-up clinico che deve essere frequente e periodico, accurato nella semeiotica e nelle domande riguardo la cenestesi.

Standardizzazione dei test.

Indipendentemente dal test utilizzato è necessaria una rigorosa standardizzazione delle modalità di esecuzione dei test.

La standardizzazione dei test basati sui principi del PET dovrebbe riguardare i seguenti punti:

1.      Durata dello scambio (in genere notturno) precedente il PET: se possibile effettuare uno scambio di 8 ore con soluzione di glucosio al 1.36%; se non possibile fare arrivare il paziente con la cavità peritoneale senza liquido da non oltre 45 minuti.

Nella versione originale dell’esecuzione del PET veniva raccomandato di effettuare uno scambio, notturno, precedente il PET di 8-12 ore (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147; Twardowski ZJ [1]). Tale durata era giustificata dal fatto che il PET classico è stato messo a punto per i pazienti in CAPD in cui si ha effettivamente una durata della sosta notturna variabile in tale range di tempo. Tuttavia, in seguito sono state proposte altre modalità di DP come, ad esempio, la dialisi incrementale, in cui si effettuano inizialmente 1-2 scambi al giorno, la dialisi ambulatoriale diurna (DAPD) (Twardowski ZJ [1]), in cui non si effettua lo scambio notturno ed il paziente rimane con la cavità peritoneale vuota durante la notte e l’APD (Twardowski ZJ [1]) in cui il trattamento viene effettuato durante la notte con l’ausilio di un cycler ed in cui le soste sono molto brevi (1-2 ore o meno).

E’ stato dimostrato che i valori di D/PCreat sono superiori e quelli di D/D0 sono inferiori quando il PET viene effettuato dopo un periodo di 9-13 ore ad addome vuoto (Lilaj T et al[2]) rispetto al PET preceduto da una sosta notturna di 8-12 ore, con la cavità peritoneale piena.

Altri Autori hanno dimostrato che i valori di D/PCreat e di D/D0 ottenuti con un PET preceduto da una sosta notturna di 8  vs 3 ore sono sostanzialmente simili (Twardowski ZJ et al [3], Cnossen T et al [4] (full text)).

In conclusione, è di fondamentale importanza che il paziente appena prima del PET non abbia avuto un periodo più o meno lungo con la cavità peritoneale vuota. E’ consigliabile quindi che il paziente arrivi al Centro, per effettuare il PET, con la cavità peritoneale piena o che arrivi al Centro con la cavità addominale vuota (nel caso dell’APD) da non oltre 45 minuti. Alcuni Centri preferiscono far sempre precedere al PET una sosta notturna di 8-12 ore anche nel caso dell’APD (La Milia V et al [5]).

Avere a disposizione una sosta notturna della durata di 8 ore, se possibile con soluzione di glucosio al 1.36%, fornisce importanti informazioni aggiuntive al PET stesso ed è richiesta in alcuni programmi di elaborazione dei dati del PET stesso come l’Adequest®.

Infatti un drenaggio inferiore alla quantità infusa (in genere 2000 ml), dopo la sosta notturna, potrebbe già indicare che non è opportuno prescrivere delle soste molto lunghe con soluzione poco ipertonica al paziente in oggetto.

In conclusione, se è possibile fare effettuare al paziente uno scambio notturno di 8 ore con soluzione di glucosio al 1.36%; se non possibile fare arrivare comunque il paziente con la cavità peritoneale piena o senza liquido ma da non oltre 45 minuti.

2.      Non utilizzare l’icodestrina per lo scambio (in genere notturno) precedente il PET.

Nella standardizzazione del PET originale gli Autori (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) non indicano il tipo di soluzione da utilizzare nella sosta, in genere notturna, precedente il PET.

Tale problema è emerso soprattutto con la commercializzazione e l’utilizzo clinico in DP dell’icodestrina (Mistry CD et al [6], Mistry CD et al [7]).

Infatti, è stato dimostrato che i valori di D/PCreat sono superiori e quelli di D/D0 sono inferiori quando nella sosta precedente il PET (notturna) viene utilizzata l’icodestrina rispetto ad una soluzione contenente glucosio al 1.36% o 2.27%, si ha cioè un aumento della permeabilità della membrana peritoneale ai piccoli soluti (Lilaj T t al [8]).  In  questo studio, i valori di UF peritoneale durante il PET non sembrano essere influenzati dal tipo di soluzione presente in cavità peritoneale nello scambio precedente il PET stesso.

Tale aumento della permeabilità della membrana peritoneale permane anche quando vengono effettuati due lavaggi consecutivi con soluzione di glucosio al 2.27% prima del PET,  per eliminare l’influenza del volume residuo di icodestrina nell’effettuazione del test stesso (Moriishi M et al [9]). Al contrario i valori di D/PCreat e quelli di D/D0 erano sovrapponibili a quelli basali dopo un periodo di trattamento di 12 settimane con icodestrina, nello scambio notturno, se il PET veniva fatto precedere da uno scambio di 8 ore con una soluzione contenente glucosio e non icodestrina.

Sembrerebbe quindi che l’icodestrina determini un incremento acuto della permeabilità della membrana peritoneale con modalità ancora non note (Moriishi M et al [10]).

In conclusione, anche nei pazienti che utilizzano cronicamente l’icodestrina, per lo scambio notturno, è necessario che lo scambio notturno immediatamente precedente il PET venga effettuato con una soluzione contenente glucosio al 1.36% (o 2.27%).

3.      Volume di infusione: 2000 ml

Il PET classico viene effettuato con 2000 mL di una soluzione contenente glucosio al 2.27%.

In uno studio, il PET effettuato con un volume di 1500 mL sembra dare risultati non differenti dal PET eseguito con 2000 mL (Dharmasena AD et al [11] (full text)); tuttavia, in tale studio, il PET con volumi differenti è stato effettuato in popolazioni diverse e non nello stesso gruppo di pazienti. E’ consigliabile quindi l’esecuzione del test con un volume di 2000 mL nei pazienti adulti e riservare volumi inferiori ai pazienti, spesso di piccola taglia corporea, che non tollerano tali volumi (in tal caso i risultati del PET andranno utilizzati per effettuare dei controlli seriati nello stesso paziente mentre occorre cautela ad utilizzare tali dati per il confronto con gli altri pazienti).

Tutte le sacche con le soluzioni per DP (a parte quelle per APD) hanno un volume nominale di 2000 mL; tuttavia quando tale volume viene quantificato il risultato è, quasi sempre, un volume superiore a tale quantità (Mahon A et al [12] (full text)).

In un recente studio (La Milia V et al [13] (full text)) è stato evidenziato che le sacche utilizzate in 316 PET contenevano un volume mediano di 2096 mL, rispetto al volume nominale dichiarato di 2000 mL. Se si fosse utilizzato il valore nominale del volume, delle soluzioni contenute nelle sacche, per la quantificazione dell’UF peritoneale durante il PET si avrebbe avuto una sovrastima dell’UF peritoneale.

Inoltre, anche quando si esegue il PET, in genere, si effettua la manovra del “flush before fill” cioè il lavaggio delle linee, dopo il drenaggio del precedente scambio, con una quantità, non nota, di soluzione fresca che finisce nella sacca di drenaggio. La mancata quantificazione di tale volume utilizzato per il “flush before fill”, che è solitamente di 100-200 mL (Davies SJ [14] (full text)) può provocare degli errori nella quantificazione dell’UF (Mahon A et al [12] (full text)) del PET e può provocare anche delle alterazioni nei classici parametri di equilibrazione del PET; infatti si potrà avere una diluizione dei soluti (ad esempio urea, creatinina, etc) contenuti nella sacca di drenaggio se si fa defluire in essa anche il volume utilizzato per il “flush before fill”e quindi otterremo valori di D/P per tali soluti inferiori a quelli reali mentre otterremo valori di D/D0 superiori.

In ambedue i casi si avrà una sottostima dei trasportatori appartenenti alle categorie più rapide (alte) e ciò può provocare la non corretta prescrizione del trattamento dialitico nei pazienti in DP.

La sovrastima della UF che si può avere in DP, dovuta al sovrariempimento delle sacche e alla manovra del “flush before fill”, può assumere dimensioni notevoli quando si valuta l’UF delle 24 ore in CAPD (McCafferty K et al [15] (full text)) mentre sembra essere meno importante in APD (Bernardini J et al [16] (full text)). Grazie alle formule per il calcolo del Kt/V e della clearance dialitica della creatinina, che utilizzano la rimozione totale di tali soluti e non la loro concentrazione nel liquido di drenaggio, non si hanno conseguenze anche quando il volume utilizzato per il lavaggio delle linee viene mescolato a quello drenato dalla cavità peritoneale alla fine dello scambio.

La sovrastima dell’UF, soprattutto in CAPD; può avere con conseguenze cliniche importanti (ad esempio, con un sovrariempimento medio di 100 mL, per ogni sacca di CAPD e con un volume medio di 200 mL per ogni “flush before fill”, in un paziente in CAPD si può stimare una UF peritoneale di 1200 mL/die mentre in realtà è nulla. Non è escluso che tale “errore” possa avere contribuito alla ritenzione idro-salina tipica di molti pazienti in DP (McCafferty K et al [15] (full text)).

In conclusione, quando si effettua il PET è necessario: a) utilizzare un volume di 2000 mL b) misurare il volume reale della soluzione da infondere e ciò è facilmente ottenibile pesando la sacca e sottraendo a tale valore la tara (sacca vuota al termine dell’infusione); c) quantificare il volume usato per il “flush before fill”, sottrarre tale quantità al volume della soluzione da infondere ed eliminare questa quota di liquido senza miscelarla con il liquido drenato alla fine del test. Un modo semplice per fare ciò è di tagliare il set di scarico a livello della giunzione con la sacca di scarico, effettuare il drenaggio completo della sosta notturna in un contenitore, collegare il set di scarico ad una siringa da 50 ml, chiudere il set di collegamento al paziente, aprire il set di infusione, aspirare una quantità nota di liquido (ad esempio 30 mL), per lavare le linee, iniziare quindi l’infusione della soluzione per il PET.

4.      Posizione del paziente durante l’infusione ed il drenaggio: posizione supina durante l’infusione e posizione seduta durante il drenaggio

Nella standardizzazione del PET classico il paziente drena il liquido della sosta notturna in posizione ortostatica per permettere il maggiore drenaggio possibile; in posizione eretta il liquido peritoneale tende a raccogliersi nel fondo della cavità pelvica dove dovrebbe essere posizionato l’estremo del catetere peritoneale e quindi ottenere le migliori condizioni per il drenaggio.

Durante l’infusione della soluzione usata per il PET, il paziente deve essere in posizione supina e ruotare da un fianco all’altro dopo ogni 400 mL di infusione (ogni 2 minuti), per meglio mescolare il volume residuo con la soluzione infusa. Non esistono lavori scientifici sulla necessità di far ruotare il paziente sui fianchi , tuttavia è consigliabile effettuare tale manovra, almeno prima del primo prelievo del dialisato.

Nella standardizzazione del PET classico, per effettuare i prelievi di dialisato, vengono drenati 200 ml di dialisato nella sacca di drenaggio, prelevati sterilmente 10 mL (per il laboratorio) e i rimanenti 190 mL reinfusi in cavità peritoneale. Dopo i prelievi di dialisato al paziente viene permesso di alzarsi e camminare liberamente; per fare ciò è necessario sconnettere e riconnettere più volte il paziente dal sistema di infusione-drenaggio peritoneale. Inoltre, tale modalità di prelievo del dialisato può esporre al rischio di peritoniti per la possibilità di contaminazione del liquido che poi viene reinfuso in cavità peritoneale.

Per evitare i problemi suddetti, è preferibile tagliare il set di scarico, alla giunzione con la sacca di scarico, e connetterlo con una siringa da 50 ml (che ha l’estremità a cono) che servirà per misurare accuratamente il volume del “flush before fill” e per effettuare i prelievi di dialisato (vedi dopo). In questo modo il paziente rimane connesso al sistema di infusione-drenaggio peritoneale e, quindi, rimane sdraiato o seduto per tutta la durata del test. Il dialisato della sosta notturna e quello del PET possono essere raccolti in due diversi contenitori e quantificati (con la pesatura o mediante cilindro graduato). Naturalmente ciò implica la presenza del paziente per tutto il tempo del PET nella sede scelta per la sua effettuazione  ma evita le possibili interferenze dell’aumento della pressione intraddominale, dovuta alla posizione ortostatica e alla deambulazione, sui meccanismi di trasporto peritoneale e sulla genesi dell’UF peritoneale (Diaz-Buxo JA [17]).

In conclusione, è preferibile mantenere il paziente in posizione supina o seduta per tutta la durata del PET; è sconsigliabile effettuare multiple connessioni-sconnessioni e la manovra di reinfondere il dialisato, dopo averne prelevato un’aliquota dalla sacca di scarico, per il rischio di peritoniti; la sezione del set di scarico e la sua connessione con una siringa da 50 ml sembra la modalità migliore per effettuare i prelievi del dialisato.

Naturalmente se viene utilizzato il 3.86%-PET integrato con il Mini-PET o il PET-Unico che prevedono un drenaggio temporaneo è necessario effettuare la re-infusione del dialisato dopo averlo pesato. Tuttavia si consiglia di non effettuare il prelievo del campione del dialisato prima della re-infusione, anche se prelevato sterilmente, mentre è più sicuro lasciare una piccola aliquota del dialisato alla fine della re-infusione e prelevarlo, quindi, dopo avere completato la re-infusione.

5.      Durata dell’infusione e del drenaggio: non più di 10 minuti l’infusione e non meno di 20 minuti il drenaggio

La cavità peritoneale deve essere svuotata completamente prima dell’effettuazione del PET; il drenaggio dovrebbe avvenire in posizione eretta o seduta e deve durare almeno 20 minuti.

La soluzione usata per il PET deve essere infusa il più rapidamente possibile, in genere non oltre 10 minuti. Infatti il tempo zero del test viene fatto coincidere con la fine dell’infusione della soluzione. Tuttavia, già durante l’infusione dei primi mL di soluzione iniziano gli scambi fra il sangue e la soluzione attraverso la membrana peritoneale. Un prolungamento del tempo di infusione porterebbe al prolungamento del tempo totale effettivo del PET con la possibilità che i D/P dei soluti siano maggiori ed il D/D0 risulti minore rispetto ai valori reali. Per lo stesso motivo il tempo di drenaggio, alla fine del test,  dovrebbe essere il più rapido possibile ma allo stesso tempo permettere un completo svuotamento della cavità peritoneale e, sempre per standardizzare il PET, non dovrebbe durare meno di 20 minuti.

6.      Tempistica dei prelievi dei campioni ematici e del dialisato: dipende dal test utilizzato

Nella standardizzazione del PET classico vengono effettuati i prelievi del dialisato al tempo 0 (subito dopo la fine dell’infusione della soluzione scelta per il PET), al tempo 120 minuti dall’inizio del PET e dopo il drenaggio completo della cavità peritoneale alla fine del test. In tutti i casi l’aliquota prelevata è di 10 mL e va tenuta in considerazione nel calcolo dell’UF peritoneale.

Abbiamo già visto che il PET classico prevede al tempo 0 e 120 minuti il drenaggio di circa 200 mL di dialisato, il prelievo del campione e la reinfusione della rimante quantità in cavità peritoneale. Come già detto prima, tale manovra è potenzialmente rischiosa per le peritoniti ed andrebbe evitata.

Una modalità più sicura, come detto prima,  è quella di tagliare il set di scarico, alla confluenza con la sacca di scarico, e connetterlo ad una grossa siringa (50 ml) con l’estremità a cono. Con tale modalità è possibile: a) effettuare un prelievo (10 mL) del liquido della soluzione scelta per il PET (dopo avere aspirato e scartato 30 mL per il lavaggio delle linee); b) quantificare esattamente il volume utilizzato (ad esempio, 30 mL) per lavare le linee prima del carico (“flush before fill”); c) effettuare i prelievi del dialisato (10 mL ciascuno) al tempo 0, 60 (se previsto) e 120 minuti, preceduti, ogni volta, dall’aspirazione di 30 mL di dialisato necessari ad evitare di prelevare il dialisato dallo spazio morto delle linee (ndr: misurazione personale) La quantità di soluzione “fresca” usata per il lavaggio delle linee e per effettuare i dosaggi di laboratorio (30+ 10=40 mL) va aggiunta alla UF finale. La quantità di dialisato usata per evitare l’effetto spazio morto (30 mL per ogni prelievo) non và mescolata al liquido di drenaggio finale ma va scartata e conteggiata (aggiunta alla quantità di drenaggio) per il calcolo dell’UF finale; lo stesso vale per i campioni per il laboratorio (10 mL) per ogni prelievo, compreso il prelievo effettuato nello scarico finale. Tali quantità possono sembrare trascurabili mentre in realtà se si effettuano 3 prelievi sul dialisato (30+10+30+10+30+10) e 1 prelievo sullo scarico finale (10 mL) avremo ben 130 mL da aggiungere al volume drenato alla fine del test. Il campione del dialisato finale (tempo 240 minuti) deve essere prelevato dopo avere drenato completamente la cavità peritoneale.

In conclusione, è preferibile effettuare i prelievi del dialisato mediante una grossa siringa connessa al set di scarico.

Nel PET classico (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) per il calcolo del D/D0 viene utilizzata la concentrazione di glucosio nel dialisato prelevato al tempo 0 e non la concentrazione di glucosio nella soluzione “fresca”. Ciò al fine di evitare l’influenza dell’eventuale volume residuo presente in cavità peritoneale anche dopo il drenaggio completo dello scambio precedente; tuttavia già durante i primi istanti dell’infusione cominciano a verificarsi gli scambi diffusivi fra sangue e dialisato attraverso la membrana peritoneale e, sicuramente, una parte del volume residuo quantificato con la metodologia classica (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) non è altro che il risultato di tale trasporto di soluti. Per tale motivo, sarebbe meglio utilizzare la concentrazione di glucosio misurata nella soluzione “fresca” da infondere. Nel test classico venivano effettuati due prelievi ematici, il primo alla fine del drenaggio della sosta notturna, immediatamente prima di infondere la soluzione scelta per il PET, ed il secondo alla fine del PET subito dopo il drenaggio, e veniva utilizzata la loro media per il calcolo dei D/P. Successivamente si è semplificato il test effettuando un solo prelievo ematico a metà del PET (tempo 120 minuti) (Twardowski ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990; 3:141-142; Trivedi H et al [18], Enia G et al [19] (full text)). Essendo la dialisi peritoneale un trattamento continuo, difficilmente durante lo svolgimento del PET si avranno delle variazioni significative delle concentrazioni plasmatiche dei soluti di interesse (creatinina, urea, sodio,  etc.), a parte il glucosio, in alcuni pazienti, quando si usano soluzioni molto ipertoniche. Oltretutto, effettuando un solo prelievo si evitano i possibili errori, fra una determinazione e l’altra, dovuti al coefficiente di variazione della metodica di misura scelta. Quindi è possibile effettuare il prelievo ematico in qualsiasi momento del PET anche se è preferibile standardizzarlo, per esempio eseguendolo a metà del test ( tempo 120’).

In conclusione, nel PET classico l’effettuazione di un solo prelievo ematico sembra essere la modalità più semplice ed anche idonea.

Nel 3.86%-PET i prelievi della soluzione fresca impiegata per il test e del dialisato devono essere effettuati con le modalità suddette: taglio della linea di scarico e collegamento ad una siringa da 50 ml e vanno effettuati sulla soluzione fresca, sul dialisato dopo 60 minuti (per il calcolo del sieving del Na) e alla fine del PET (240 minuti). Il prelievo ematico va effettuato dopo 60 minuti dall’inizio del test. Nel 3.86%-PET la procedura è identica a quella del PET classico se si eccettua il prelievo di dialisato a 60’ per il calcolo del sieving del Na.

Per quanto riguarda i prelievi degli altri test si rimanda alle istruzioni per l’effettuazione del singolo test.

Sia i campioni della soluzione da infondere, del dialisato ed ematici andrebbero analizzati subito, altrimenti è preferibile congelarli.

7.      Metodi di laboratorio:

a. Utilizzare un fattore di correzione per il dosaggio della creatinina nel liquido di dialisi e nel dialisato per l’interferenza del glucosio se non si utilizza un metodo enzimatico

E’ ben nota l’interferenza di elevate concentrazioni di glucosio nei confronti di alcuni metodi di dosaggio delle concentrazioni di creatinina (Larpent L et al [20] (full text)); per tale motivo si rende necessario utilizzare un fattore di correzione (FC) da calcolare per ogni singolo laboratorio. Tale fattore di correzione è ricavabile dalla relazione esistente fra le concentrazioni di creatinina, determinate con metodo non enzimatico, e concentrazioni crescenti di glucosio fino alle concentrazioni presenti nelle sacche delle soluzioni per dialisi peritoneale (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147). Tale fattore di correzione può essere ricavato dalla curva di regressione lineare che si ottiene dalle concentrazioni di creatinina misurate in soluzioni contenenti differenti concentrazioni di glucosio, simili a quelle utilizzate in dialisi peritoneale (Tam P et al [21] (full text)). Un metodo più semplice è quello di dosare la concentrazione di creatinina (anche se sicuramente assente) nelle sacche fresche per dialisi peritoneale a differenti concentrazioni di glucosio (1.36%, 2.27% e 3.86%)s possibilmente 2 o più determinazioni per singola sacca, dividere la concentrazione di creatinina per la concentrazione di glucosio, (i.e. FC= 1.15:1360=0.000846) ed utilizzare il valore medio come fattore di correzione cioè sottraendo al valore di creatinina dosato nel dialisato (i.e. 4.2 mg/dL) il valore di glucosio (i.e. 620 mg/dL) moltiplicato per il FC= 4.2 – 620 x 0.000846= 4.2 mg/dL – 0.525= 3.675 mg/dL (concentrazione di creatinina corretta per l’interferenza del glucosio) (vedi calcolatore relativo). E’ proprio alle elevate concentrazioni di glucosio tipiche dei campioni del PET che diventa rilevante applicare la correzione del dosaggio della creatinina nei fluidi dialitici per la rilevazione aspecifica del cromogeno glucosio con la reazione di Jaffè. In associazione a questa ultima considerazione diventa quindi importante il corretto dosaggio del glucosio nei liquidi utilizzando le opportune diluizioni. La correzione della sovrastima della creatinina e della sottostima del glucosio sono legate assieme per il calcolo del D/P.

La concentrazione plasmatica della creatinina (e di altri soluti) andrebbe anche corretta per l’acqua plasmatica (Waniewski J et al [22]) prima di calcolare il D/P,  e ciò serve ad evitare di ottenere valori di D/P di alcuni soluti, come l’urea in determinate situazioni, superiori all’unità che rappresenta naturalmente un errore .

b. Effettuare delle adeguate diluizioni per il corretto dosaggio della concentrazione di glucosio nel dialisato quando superiore a 800 mg/dL

La maggior parte degli strumenti di laboratorio leggono correttamente la concentrazione di glucosio fino a valori di circa 800 mg/dL. E’ necessario quindi effettuare delle diluizioni dei campioni del dialisato e, soprattutto, delle soluzioni fresche utilizzate per il PET.

E’ necessario quindi informare i Tecnici del proprio laboratorio sulla necessità di effettuare tali diluizioni.

c. Utilizzare la fotometria a fiamma o la potenziometria indiretta per il dosaggio della concentrazione di sodio nel dialisato

Per il calcolo del sieving del Na a 60 minuti di un 3.86%-PET (La Milia V et al [23] (full text)) va evitato l’utilizzo della potenziometria diretta mentre può essere utilizzata la potenziometria indiretta (che è impiegata nella maggior parte dei laboratori) che da risultati paragonabili a quelli della fotometria a fiamma che rappresenta il metodo migliore per il dosaggio del sodio soprattutto nel liquido di infusione e nel dialisato.

Il Mini-PET

Il PET ha fornito un’enorme contributo alla conoscenza della fisiopatologia della membrana peritoneale con il vantaggio di essere molto semplice nella sua esecuzione e nella sua interpretazione.

Il PET tuttavia è un test i cui risultati non possono cogliere l’insieme dei meccanismi fisiopatologici che sottintendono il funzionamento della membrana peritoneale. Anche le modifiche apportate al test classico come l’utilizzo di una soluzione di glucosio al 3.86% permettono solo una migliore valutazione dell’UF peritoneale ma non spiegano completamente tutte le sue caratteristiche.

L’analisi del D/PNa a 60’ è stato, il primo, semplice, tentativo di stimare grossolanamente l’entità della produzione di acqua libera.

La necessità di misurare l’UF, nelle sue varie componenti, e di comprenderne la genesi ha portato all’elaborazione di altri test facilmente eseguibili nella comune pratica clinica e facilmente interpretabili.

L’ideazione del Mini-PET (La Milia V et al [1]) ha permesso di quantificare il trasporto di acqua libera, (UF prodotta attraverso i piccolissimi pori transcellulari o canali dell’aquaporina-1), separatamente dalle altre componenti dell’UF peritoneale.

Il Mini-PET permette inoltre la valutazione  della sua variazione nel tempo, ripetendo periodicamente il test, con un impegno di una sola ora utilizzando una soluzione al 3.86%. La riduzione o la perdita del trasporto di acqua libera sembra rappresentare una spia di danno severo della membrana peritoneale o essere addirittura predittivo di complicanze  gravi quali la peritonite sclerosante incapsulante (Sampimon DE et al [2]).

Dai pochi dati presenti in letteratura si può indicare che un paziente ha un deficit di trasporto di acqua libera quando questa è inferiore a 100 ml (La Milia V et al [3]).

Il Mini-PET ed il Doppio Mini-PET forniscono informazioni utili su alcune funzioni della membrana peritoneale ma non forniscono valori di D/P dei piccoli soluti (in particolare valori di D/PCreat) sovrapponibili a quelli di un PET della durata di 4 ore come il 3.86%-PET (La Milia V et al [1],  Rodrigues AS et al [2]) ed impiegati per la classificazione in classi di trasportatori dei pazienti.

Per ottenere sia le informazioni del 3.86%-PET che del Mini-PET è stato proposto di integrare entrambi i PET mediante un drenaggio temporaneo, dopo 1 ora di sosta, seguente valutazione del volume drenato (mediante pesatura), prelievo di un’aliquota del liquido drenato, re-infusione dell’effluente, ulteriore sosta peritoneale di 3 ore e definitivo drenaggio (Cnossen TT et al [3] (full text)). Tuttavia è preferibile prelevare l’aliquota del drenaggio temporaneo dopo avere effettuato la re-infusione dello stesso (lasciando una piccola quantità alla fine della re-infusione) per ridurre i rischi di peritonite da contaminazione.

Con tale PET integrato si ottengono valori sovrapponibili di D/PCreat a quelli ottenuti con un 3.86%-PET senza drenaggio temporaneo ed inoltre si può quantificare il trasporto di acqua libera come con il Mini-PET.

Il PET-Unico

Se il PET precedente (3.86%-PET integrato) viene effettuato dopo un 1.36%-PET della durata di 1 ora si ottiene l’integrazione del 3.86%-PET con il Doppio Mini-PET. Tale test denominato PET-Unico o Uni-PET (La Milia V [1] (full text)) permette la quantificazione di tutti i parametri di tutti i test precedenti.

Il PET-Unico, che ha una durata di 5 ore, rappresenta al momento il test più completo per la valutazione funzionale della membrana peritoneale.

Indipendentemente dal test utilizzato è necessaria una rigorosa standardizzazione delle modalità di esecuzione dei test.

La standardizzazione dei test basati sui principi del PET dovrebbe riguardare i seguenti punti:

1.      Durata dello scambio (in genere notturno) precedente il PET: se possibile effettuare uno scambio di 8 ore con soluzione di glucosio al 1.36%; se non possibile fare arrivare il paziente con la cavità peritoneale senza liquido da non oltre 45 minuti.

Nella versione originale (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) dell’esecuzione del PET veniva raccomandato di effettuare uno scambio, notturno, precedente il PET di 8-12 ore (Davies SJ et al [1]). Tale durata era giustificata dal fatto che il PET classico è stato messo a punto per i pazienti in CAPD in cui si ha effettivamente una durata della sosta notturna variabile in tale range di tempo. Tuttavia, in seguito sono state proposte altre modalità di DP come, ad esempio, la dialisi incrementale, in cui si effettuano inizialmente 1-2 scambi al giorno, la dialisi ambulatoriale diurna (DAPD) (Twardowski ZJ) [1], in cui non si effettua lo scambio notturno ed il paziente rimane con la cavità peritoneale vuota durante la notte e l’APD (Twardowski ZJ  [1])in cui il trattamento viene effettuato durante la notte con l’ausilio di un cycler ed in cui le soste sono molto brevi (1-2 ore o meno).

E’ stato dimostrato (Twardowski ZJ [1])che i valori di D/PCreat sono superiori e quelli di D/D0 sono inferiori quando il PET viene effettuato dopo un periodo di 9-13 ore ad addome vuoto rispetto al PET preceduto da una sosta notturna di 8-12 ore, con la cavità peritoneale piena.

Altri Autori (Lilaj T et al; [2]Twardowski ZJ et al [3]) hanno dimostrato che i valori di D/PCreat e di D/D0 ottenuti con un PET preceduto da una sosta notturna di 8  vs 3 ore sono sostanzialmente simili.

In conclusione, è di fondamentale importanza che il paziente appena prima del PET non abbia avuto un periodo più o meno lungo con la cavità peritoneale vuota. E’ consigliabile quindi che il paziente arrivi al Centro, per effettuare il PET, con la cavità peritoneale piena; se ciò non fosse possibile, fare arrivare il paziente con la cavità peritoneale vuota da non oltre 45 minuti. Alcuni Centri (Mujais S et al [4] (full text))  preferiscono far sempre precedere al PET una sosta notturna di 8-12 ore anche nel caso dell’APD.

Avere a disposizione una sosta notturna della durata di 8 ore, se possibile con soluzione di glucosio al 1.36%, fornisce importanti informazioni aggiuntive al PET stesso ed è richiesta in alcuni programmi di elaborazione dei dati del PET stesso come l’Adequest®.

Infatti un drenaggio inferiore alla quantità infusa (in genere 2000 ml), dopo la sosta notturna, potrebbe già indicare che non è opportuno prescrivere delle soste molto lunghe con soluzione poco ipertonica al paziente in oggetto.

In conclusione, se è possibile fare effettuare al paziente uno scambio notturno di 8 ore con soluzione di glucosio al 1.36%; se non possibile fare arrivare il paziente con la cavità peritoneale senza liquido da non oltre a 45 minuti.

2.      Non utilizzare l’icodestrina per lo scambio (in genere notturno) precedente il PET.

Nella standardizzazione del PET originale gli Autori (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) non indicano il tipo di soluzione da utilizzare nella sosta, in genere notturna, precedente il PET.

Tale problema è emerso soprattutto con la commercializzazione (Mistry CD et al [5]) e l’utilizzo clinico (Mistry CD et al [6]) in DP dell’icodestrina.

Infatti, è stato dimostrato che i valori di D/PCreat sono superiori e quelli di D/D0 sono inferiori quando nella sosta precedente il PET (notturna) viene utilizzata l’icodestrina rispetto ad una soluzione contenente glucosio al 1.36% o al 2.27%, si ha cioè un aumento della permeabilità (Lilaj T et al [7]) della membrana peritoneale ai piccoli soluti. In  questo studio, i valori di UF peritoneale durante il PET non sembrano essere influenzati dal tipo di soluzione presente in cavità peritoneale nello scambio precedente il PET stesso.

Tale aumento della permeabilità della membrana peritoneale permane anche quando vengono effettuati due lavaggi consecutivi con soluzione di glucosio al 2.27%, prima del PET,  per eliminare l’influenza del volume residuo di icodestrina nell’effettuazione del test stesso (Moriishi M et al [8]). Al contrario i valori di D/PCreat e quelli di D/D0 erano sovrapponibili a quelli basali dopo un periodo di trattamento di 12 settimane con icodestrina, nello scambio notturno, se il PET veniva fatto precedere da uno scambio di 8 ore con una soluzione contenente glucosio e non icodestrina.

Sembrerebbe quindi che l’icodestrina determini un incremento acuto della permeabilità (Morishi M et al [9]) della membrana peritoneale con modalità ancora non note.

In conclusione, anche nei pazienti che utilizzano cronicamente l’icodestrina, per lo scambio notturno, è necessario che lo scambio notturno immediatamente precedente il PET venga effettuato con una soluzione contenente glucosio al 1.36% (o al 2.27%).

3.      Volume di infusione: 2000 ml

Il PET classico viene effettuato con 2000 mL di una soluzione contenente glucosio al 2.27%.

In uno studio (Dharmasena AD et al [10] (full text)), il PET effettuato con un volume di 1500 mL sembra dare risultati non differenti dal PET eseguito con 2000 mL; tuttavia, in tale studio, il PET con volumi differenti è stato effettuato in popolazioni diverse e non nello stesso gruppo di pazienti. E’ consigliabile quindi l’esecuzione del test con un volume di 2000 mL nei pazienti adulti e riservare volumi inferiori ai pazienti, spesso di piccola taglia corporea, che non tollerano tali volumi (in tal caso i risultati del PET andranno utilizzati per effettuare dei controlli seriati nello stesso paziente mentre occorre cautela ad utilizzare tali dati per il confronto con gli altri pazienti).

Tutte le sacche con le soluzioni per DP (a parte quelle per APD) hanno un volume nominale di 2000 mL; tuttavia quando tale volume viene quantificato il risultato è, quasi sempre, un volume superiore (Mahon A et al [11] (full text)) a tale quantità.

In un recente studio (La Milia V et al [12] (full text))  è stato evidenziato che le sacche utilizzate in 316 PET contenevano un volume mediano di 2096 mL, rispetto al volume nominale dichiarato di 2000 mL. Se si fosse utilizzato il valore nominale del volume, delle soluzioni contenute nelle sacche, per la quantificazione dell’UF peritoneale durante il PET si avrebbe avuto una sovrastima dell’UF peritoneale.

Inoltre, anche quando si esegue il PET, in genere, si effettua la manovra del “flush before fill” cioè il lavaggio delle linee, dopo il drenaggio del precedente scambio, con una quantità, non nota, di soluzione fresca che finisce nella sacca di drenaggio. La mancata quantificazione di tale volume utilizzato per il “flush before fill”, che è solitamente di 100-200 mL  (Davies SJ [13] (full text)) può provocare degli errori nella quantificazione dell’UF (Mahon A et al [11] (full text)) del PET e può provocare anche delle alterazioni nei classici parametri di equilibrazione del PET; infatti si potrà avere una diluizione dei soluti (ad esempio urea, creatinina, etc) contenuti nella sacca di drenaggio se si fa defluire in essa anche il volume utilizzato per il “flush before fill”e quindi otterremo valori di D/P per tali soluti inferiori a quelli reali mentre otterremo valori di D/D0 superiori.

In ambedue i casi si avrà una sottostima dei trasportatori appartenenti alle categorie più rapide (alte) e ciò può provocare la non corretta prescrizione del trattamento dialitico nei pazienti in DP.

La sovrastima della UF che si può avere in DP, dovuta al sovrariempimento delle sacche e alla manovra del “flush before fill”, può assumere dimensioni notevoli quando si valuta l’UF delle 24 ore in CAPD (McCafferty K et al [14] (full text)) mentre sembra essere meno importante in APD (Bernardini J et al [15] (full text)). Grazie alle formule per il calcolo del Kt/V e della clearance dialitica della creatinina, che utilizzano la rimozione totale di tali soluti e non la loro concentrazione nel liquido di drenaggio, non si hanno conseguenze anche quando il volume utilizzato per il lavaggio delle linee viene mescolato a quello drenato dalla cavità peritoneale alla fine dello scambio.

La sovrastima dell’UF, soprattutto in CAPD, può avere conseguenze cliniche importanti (ad esempio, con un sovrariempimento medio di 100 mL, per ogni sacca di CAPD e con un volume medio di 200 mL per ogni “flush before fill”, in un paziente in CAPD si può stimare una UF peritoneale di 1200 mL/die mentre in realtà è nulla. Non è escluso che tale “errore” possa avere contribuito alla ritenzione idro-salina (McCafferty K et al [14] (full text))tipica di molti pazienti in DP.

In conclusione, quando si effettua il PET è necessario: a) utilizzare un volume di 2000 mL b) misurare il volume reale della soluzione da infondere e ciò è facilmente ottenibile pesando la sacca e sottraendo a tale valore la tara (sacca vuota al termine dell’infusione); c) quantificare il volume usato per il “flush before fill”, sottrarre tale quantità al volume della soluzione da infondere ed eliminare questa quota di liquido senza miscelarla con il liquido drenato alla fine del test. Un modo semplice per fare ciò è di tagliare il set di scarico a livello della giunzione con la sacca di scarico, effettuare il drenaggio completo della sosta notturna in un contenitore, collegare il set di scarico ad una siringa da 50 ml, chiudere il set di collegamento al paziente, aprire il set di infusione, aspirare una quantità nota di liquido (ad esempio 30 mL), per lavare le linee, iniziare quindi l’infusione della soluzione per il PET.

4.      Posizione del paziente durante l’infusione ed il drenaggio: posizione supina durante l’infusione e posizione seduta durante il drenaggio

Nella standardizzazione del PET classico il paziente drena il liquido della sosta notturna in posizione ortostatica per permettere il maggiore drenaggio possibile; in posizione eretta il liquido peritoneale tende a raccogliersi nel fondo della cavità pelvica dove dovrebbe essere posizionato l’estremo del catetere peritoneale e quindi ottenere le migliori condizioni per il drenaggio.

Durante l’infusione della soluzione usata per il PET, il paziente deve essere in posizione supina e ruotare da un fianco all’altro dopo ogni 400 mL di infusione (ogni 2 minuti), per meglio mescolare il volume residuo con la soluzione infusa. Non esistono lavori scientifici sulla necessità di far ruotare il paziente sui fianchi , tuttavia è consigliabile effettuare tale manovra, almeno prima del primo prelievo del dialisato.

Nella standardizzazione del PET classico, per effettuare i prelievi di dialisato, vengono drenati 200 ml di dialisato nella sacca di drenaggio, prelevati sterilmente 10 mL (per il laboratorio) e i rimanenti 190 mL reinfusi in cavità peritoneale. Dopo i prelievi di dialisato al paziente viene permesso di alzarsi e camminare liberamente; per fare ciò è necessario sconnettere e riconnettere più volte il paziente dal sistema di infusione-drenaggio peritoneale. Inoltre, tale modalità di prelievo del dialisato può esporre al rischio di peritoniti per la possibilità di contaminazione del liquido che poi viene reinfuso in cavità peritoneale.

Per evitare i problemi suddetti, è preferibile tagliare il set di scarico, alla giunzione con la sacca di scarico, e connetterlo con una siringa da 50 ml (che ha l’estremità a cono) che servirà per misurare accuratamente il volume del “flush before fill” e per effettuare i prelievi di dialisato (vedi dopo). In questo modo il paziente rimane connesso al sistema di infusione-drenaggio peritoneale e, quindi, rimane sdraiato o seduto per tutta la durata del test. Il dialisato della sosta notturna e quello del PET possono essere raccolti in due diversi contenitori e quantificati (con la pesatura o mediante cilindro graduato). Naturalmente ciò implica la presenza del paziente per tutto il tempo del PET nella sede scelta per la sua effettuazione  ma evita le possibili interferenze dell’aumento della pressione intraddominale, dovuta alla posizione ortostatica e alla deambulazione, sui meccanismi di trasporto peritoneale e sulla genesi dell’UF peritoneale (Diaz-Buxo JA [16]).

In conclusione, è preferibile mantenere il paziente in posizione supina o seduta per tutta la durata del PET; è sconsigliabile effettuare multiple connessioni-sconnessioni e la manovra di reinfondere il dialisato, dopo averne prelevato un’aliquota dalla sacca di scarico, per il rischio di peritoniti; la sezione del set di scarico e la sua connessione con una siringa da 50 ml sembra la modalità migliore per effettuare i prelievi del dialisato.

Naturalmente se viene utilizzato il 3.86%-PET integrato con il Mini-PET o il PET-Unico che prevedono un drenaggio temporaneo è necessario effettuare la re-infusione del dialisato dopo averlo pesato. Tuttavia si consiglia di non effettuare il prelievo del campione del dialisato prima della re-infusione, anche se prelevato sterilmente, mentre è più sicuro lasciare una piccola aliquota del dialisato alla fine della re-infusione e prelevarlo, quindi, dopo avere completato la re-infusione.

5.      Durata dell’infusione e del drenaggio: non più di 10 minuti l’infusione e non meno di 20 minuti il drenaggio

La cavità peritoneale deve essere svuotata completamente prima dell’effettuazione del PET; il drenaggio dovrebbe avvenire in posizione eretta o seduta e deve durare almeno 20 minuti.

La soluzione usata per il PET deve essere infusa il più rapidamente possibile, in genere non oltre 10  minuti. Infatti il tempo zero del test viene fatto coincidere con la fine dell’infusione della soluzione. Tuttavia, già durante l’infusione dei primi mL di soluzione iniziano gli scambi fra il sangue e la soluzione attraverso la membrana peritoneale. Un prolungamento del tempo di infusione porterebbe al prolungamento del tempo totale effettivo del PET con la possibilità che i D/P dei soluti siano maggiori ed il D/D0 risulti minore rispetto ai valori reali. Per lo stesso motivo il tempo di drenaggio, alla fine del test,  dovrebbe essere il più rapido possibile ma allo stesso tempo permettere un completo svuotamento della cavità peritoneale e, sempre per standardizzare il PET, non dovrebbe durare meno di 20 minuti.

6.      Tempistica dei prelievi dei campioni ematici e del dialisato: dipende dal test utilizzato

Nella standardizzazione del PET classico vengono effettuati i prelievi del dialisato al tempo 0 (subito dopo la fine dell’infusione della soluzione scelta per il PET), al tempo 120 minuti dall’inizio del PET e dopo il drenaggio completo della cavità peritoneale alla fine del test. In tutti i casi l’aliquota prelevata è di 10 mL e va tenuta in considerazione nel calcolo dell’UF peritoneale.

Abbiamo già visto che il PET classico prevede al tempo 0 e 120 minuti il drenaggio di circa 200 mL di dialisato, il prelievo del campione e la reinfusione della rimante quantità in cavità peritoneale. Come già detto prima, tale manovra è potenzialmente rischiosa per le peritoniti ed andrebbe evitata.

Una modalità più sicura, come detto prima,  è quella di tagliare il set di scarico, alla confluenza con la sacca di scarico, e connetterlo ad una grossa siringa (50 ml) con l’estremità a cono. Con tale modalità è possibile: a) effettuare un prelievo (10 mL) del liquido della soluzione scelta per il PET (dopo avere aspirato e scartato 30 mL per il lavaggio delle linee); b) quantificare esattamente il volume utilizzato (ad esempio, 30 mL) per lavare le linee prima del carico (“flush before fill”); c) effettuare i prelievi del dialisato (10 mL ciascuno) al tempo 0, 60 (se previsto) e 120 minuti, preceduti, ogni volta, dall’aspirazione di 30 mL di dialisato necessari ad evitare di prelevare il dialisato dallo spazio morto delle linee (ndr: misurazione personale) La quantità di soluzione “fresca” usata per il lavaggio delle linee e per effettuare i dosaggi di laboratorio (30+10=40 mL) va aggiunta alla UF finale. La quantità di dialisato usata per evitare l’effetto spazio morto (30 mL per ogni prelievo) non và mescolata al liquido di drenaggio finale ma va scartata e conteggiata (aggiunta alla quantità di drenaggio) per il calcolo dell’UF finale; lo stesso vale per i campioni per il laboratorio (10 mL) per ogni prelievo, compreso il prelievo effettuato nello scarico finale. Tali quantità possono sembrare trascurabili mentre in realtà se si effettuano 3 prelievi sul dialisato (30+10+30+10+30+10) e 1 prelievo sullo scarico finale (10 mL) avremo ben 130 mL da aggiungere al volume drenato alla fine del test. Il campione del dialisato finale (tempo 240 minuti) deve essere prelevato dopo avere drenato completamente la cavità peritoneale.

In conclusione, è preferibile effettuare i prelievi del dialisato mediante una grossa siringa connessa al set di scarico.

Nel PET classico (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) per il calcolo del D/D0 viene utilizzata la concentrazione di glucosio nel dialisato prelevato al tempo 0 e non la concentrazione di glucosio nella soluzione “fresca”. Ciò al fine di evitare l’influenza dell’eventuale volume residuo presente in cavità peritoneale anche dopo il drenaggio completo dello scambio precedente; tuttavia già durante i primi istanti dell’infusione cominciano a verificarsi gli scambi diffusivi fra sangue e dialisato attraverso la membrana peritoneale e, sicuramente, una parte del volume residuo quantificato con la metodologia classica (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147) non è altro che il risultato di tale trasporto di soluti. Per tale motivo, sarebbe meglio utilizzare la concentrazione di glucosio misurata nella soluzione “fresca” da infondere.

Nel test classico venivano effettuati due prelievi ematici, il primo alla fine del drenaggio della sosta notturna, immediatamente prima di infondere la soluzione scelta per il PET, ed il secondo alla fine del PET subito dopo il drenaggio, e veniva utilizzata la loro media per il calcolo dei D/P (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147). Successivamente si è semplificato il test (Twardowski ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990; 3:141-142) effettuando un solo prelievo (solo prelievo [17]) ematico a metà del PET (tempo 120 minuti [18] (full text)). Essendo la dialisi peritoneale un trattamento continuo, difficilmente durante lo svolgimento del PET si avranno delle variazioni significative delle concentrazioni plasmatiche dei soluti di interesse (creatinina, urea, sodio,  etc.), a parte il glucosio, in alcuni pazienti, quando si usano soluzioni molto ipertoniche. Oltretutto, effettuando un solo prelievo si evitano i possibili errori, fra una determinazione e l’altra, dovuti al coefficiente di variazione della metodica di misurazione scelta. Quindi è possibile effettuare il prelievo ematico in qualsiasi momento del PET anche se è preferibile standardizzarlo, per esempio eseguendolo a metà del test ( tempo 120’).

In conclusione, nel PET classico l’effettuazione di un solo prelievo ematico sembra essere la modalità più semplice ed anche idonea.

Nel 3.86%-PET i prelievi della soluzione fresca impiegata per il test e del dialisato devono essere effettuati con le modalità suddette: taglio della linea di scarico e collegamento ad una siringa da 50 ml e vanno effettuati sulla soluzione fresca, sul dialisato dopo 60 minuti (per il calcolo del sieving del Na) e alla fine del PET (240 minuti). Il prelievo ematico va effettuato dopo 60 minuti dall’inizio del test. Nel 3.86%-PET la procedura è identica a quella del PET classico se si eccettua il prelievo di dialisato a 60’ per il calcolo del sieving del Na.

Per quanto riguarda i prelievi degli altri test si rimanda alle istruzioni per l’effettuazione del singolo test.

Sia i campioni della soluzione da infondere, del dialisato ed ematici andrebbero analizzati subito, altrimenti è preferibile congelarli.

7.      Metodi di laboratorio:

a. Utilizzare un fattore di correzione per il dosaggio della creatinina nel liquido di dialisi e nel dialisato per l’interferenza del glucosio se non si utilizza un metodo enzimatico

E’ ben nota l’interferenza di elevate concentrazioni di glucosio nei confronti di alcuni metodi di dosaggio delle concentrazioni di creatinina [19] (full text); per tale motivo si rende necessario utilizzare un fattore di correzione (FC) da calcolare per ogni singolo laboratorio. Tale fattore di correzione è ricavabile dalla relazione esistente fra le concentrazioni di creatinina, determinate con metodo non enzimatico, e concentrazioni crescenti di glucosio fino alle concentrazioni presenti nelle sacche delle soluzioni per dialisi peritoneale (Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147). Tale fattore di correzione può essere ricavato dalla curva di regressione lineare che si ottiene dalle concentrazioni di creatinina misurate in soluzioni contenenti differenti concentrazioni di glucosio [20] (full text), simili a quelle utilizzate in dialisi peritoneale. Un metodo più semplice è quello di dosare la concentrazione di creatinina (anche se sicuramente assente) nelle sacche fresche per dialisi peritoneale a differenti concentrazioni di glucosio (1.36%, 2.27% e 3.86%), possibilmente 2 o più determinazioni per singola sacca, dividere la concentrazione di creatinina per la concentrazione di glucosio, (i.e. FC= 1.15:1360=0.000846) ed utilizzare il valore medio come fattore di correzione cioè sottraendo al valore di creatinina dosato nel dialisato (i.e. 4.2 mg/dL) il valore di glucosio (i.e. 620 mg/dL) moltiplicato per il FC= 4.2 – 620 x 0.000846= 4.2 mg/dL – 0.525= 3.675 mg/dL (concentrazione di creatinina corretta per l’interferenza del glucosio) (vedi calcolatore relativo [21]). E’ proprio alle elevate concentrazioni di glucosio tipiche dei campioni del PET che diventa rilevante applicare la correzione del dosaggio della creatinina nei fluidi dialitici per la rilevazione aspecifica del cromogeno glucosio con la reazione di Jaffè. In associazione a questa ultima considerazione diventa quindi importante il corretto dosaggio del glucosio nei liquidi utilizzando le opportune diluizioni. La correzione della sovrastima della creatinina e della sottostima del glucosio sono legate assieme per il calcolo del D/P.

La concentrazione plasmatica della creatinina (e di altri soluti) andrebbe anche corretta per l’acqua plasmatica [22]  prima di calcolare il D/P,  e ciò serve ad evitare di ottenere valori di D/P di alcuni soluti, come l’urea in determinate situazioni, superiori all’unità che rappresenta naturalmente un errore .

b. Effettuare delle adeguate diluizioni per il corretto dosaggio della concentrazione di glucosio nel dialisato quando superiore a 800 mg/dL

La maggior parte degli strumenti di laboratorio leggono correttamente la concentrazione di glucosio fino a valori di circa 800 mg/dL. E’ necessario quindi effettuare delle diluizioni dei campioni del dialisato e, soprattutto, delle soluzioni fresche utilizzate per il PET.

E’ necessario quindi informare i Tecnici del proprio laboratorio sulla necessità di effettuare tali diluizioni.

c. Utilizzare la fotometria a fiamma o la potenziometria indiretta per il dosaggio della concentrazione di sodio nel dialisato

Per il calcolo del sieving del Na [23] (full text) a 60 minuti di un 3.86%-PET va evitato l’utilizzo della potenziometria diretta mentre può essere utilizzata la potenziometria indiretta (che è impiegata nella maggior parte dei laboratori) che da risultati paragonabili a quelli della fotometria a fiamma che rappresenta il metodo migliore per il dosaggio del sodio soprattutto nel liquido di infusione e nel dialisato.

3.86%-PET

Come si può vedere dal 3° foglio del file in Excel utilizzato come calcolatore (Vedi Documenti allegati e per l’utilizzo Calcoli e calcolatori), possiamo valutare come prima cosa i volumi di drenaggio e quindi l’UF. Se si è utilizzata una sosta notturna di 8 ore, con soluzione al 1.36%, precedente il PET, si può valutare se il paziente avrà una UF marcatamente negativa con tale sosta lunga: ciò ci fa già sospettare che il paziente possa essere un rapido (alto) trasportatore o un rapido riassorbitore di liquidi. In ambedue i casi, in tale paziente andrebbero proscritti i tempi di sosta lunghi soprattutto con soluzione non molto ipertonica (1.36%) mentre sarebbe opportuno trattare il paziente con l’APD e, se necessario, con l’icodestrina per la sosta lunga.

L’UF alla fine del PET (240 minuti) ci indica se il paziente ha un deficit di UF: in tal caso l’UF è < 400 ml; anche tale parametro ci può far sospettare, in caso di valori di UF inferiori a tale valore che il paziente possa essere un rapido (alto) trasportatore o un rapido riassorbitore nonostante una soluzione molto più ipertonica rispetto a quella notturna.

Tale valore di UF ha un coefficiente di variazione nettamente inferiore rispetto ai valori di UF ottenuti con il 2.27%-PET e permette una classificazione più corretta dei pazienti con ridotta o perdita della capacità di UF.

Con tale test è possibile analizzare il sieving del Na (Heimburger O et al [1] (full text))calcolato come ΔNa nel dialisato a 60 minuti e a 240 minuti.

Il valore del ΔNa a 60 minuti è particolarmente utile in quanto è espressione indiretta del trasporto di acqua libera. Un valore di ΔNa ≥ 5 mmol/L indica un buon trasporto di acqua libera e se il ΔNa > 10 mmol/L in genere il trasporto di acqua libera è molto elevato.

In genere i pazienti con valori di ΔNa ≥ 5 mmol/L non hanno una perdita della capacità di UF. Inoltre il ΔNa esprime un buon funzionamento della membrana peritoneale e la sua riduzione in un paziente, soprattutto se in dialisi peritoneale da lungo tempo, può indicare un danno severo della membrana peritoneale e potrebbe rappresentare l’indicazione al passaggio all’emodialisi.

Infine, il ΔNa è utile in quei pazienti in cui si sospetta un elevato riassorbimento peritoneale dei fluidi: in tali pazienti il ΔNa è elevato (in genere > 5 mmol/L), espressione indiretta di formazione di una parte dell’UF precoce mentre l’UF dopo 240 minuti del test può risultare < a 400 mL (in tale situazione, comunque, vanno esclusi gli errori di quantificazione dell’UF per problemi di quantificazione o di malfunzionamento del catetere peritoneale).

Nei pazienti con deficit di UF (< 400 mL) e con ΔNa < 5 mmol/L è inutile cercare di ottenere una maggiore UF aumentando la concentrazione di glucosio nelle soluzioni per dialisi peritoneale in quanto vi è sia un deficit di trasporto di acqua libera che di UF totale; in pratica la membrana peritoneale non risponde più in modo ottimale al gradiente osmotico dato dal glucosio. In tali casi è necessario utilizzare l’icodestrina per aumentare l’UF.

L’analisi del D/PCreat ci permette di classificare i pazienti nelle classi di trasportatori alla fine del test.

Come detto prima, un valore di D/PCreat > 0.80  indica un rapido (alto) trasportatore con una prognosi peggiore se il paziente viene trattato con la CAPD invece che con l’APD e con l’icodestrina, se necessaria; naturalmente anche i pazienti con valori non superiori a 0.80 ma vicini ad esso possono avvantaggiarsi del trattamento con l’APD.

D’altra parte un valore di D/PCreat < 0.60  indica un lento (basso) trasportatore con una prognosi peggiore se il paziente viene trattato con l’APD invece che con la CAPD (a volte è necessario usare volumi superiori a 2000 ml nel singolo scambio).

Tali indicazioni sono imperative in presenza di una funzione renale residua molto ridotta o assente.

Mini-PET

Come si può vedere dal 4° foglio del file in Excel utilizzato come calcolatore (Vedi Documenti allegati e per l’utilizzo Calcoli e calcolatori), possiamo valutare come prima cosa i volumi di drenaggio e quindi l’UF. Se si è utilizzata una sosta notturna di 8 ore, con soluzione al 1.36%, precedente il PET, si può valutare se il paziente avrà una UF marcatamente negativa con tale sosta lunga: ciò ci fa già sospettare che il paziente possa essere un rapido (alto) trasportatore o un rapido riassorbitore di liquidi. In ambedue i casi, in tale paziente andrebbero proscritti i tempi di sosta lunghi soprattutto con soluzione non molto ipertonica (1.36%) mentre sarebbe opportuno trattare il paziente con l’APD e, se necessario, con l’icodestrina per la sosta lunga.

L’UF alla fine del Mini-PET (60 minuti) non ci da indicazioni chiare sulla presenza o meno di un deficit di UF (non ci sono studi pubblicati in merito); tuttavia in presenza di UF ridotta (< 100-200 mL) dopo 60 minuti con una soluzione fortemente ipertonica (3.86%) è probabile che il paziente abbia un grave deficit di UF ed è probabile che tale deficit di UF venga confermato con l’UF ottenuta con un 3.86%-PET. In ogni caso un paziente di questo tipo non avrà dell’UF valide con le soluzioni contenenti glucosio anche se si utilizzano soste brevi (APD) ed è necessario ricorrere all’icodestrina per aumentare l’UF.

Con tale test è possibile analizzare il sieving del Na (Heimburger O et al [1] (full text))calcolato come ΔNa nel dialisato a 60 minuti.

Il valore del  ΔNa a 60 minuti è particolarmente utile in quanto è espressione indiretta del trasporto di acqua libera. Un valore di ΔNa ≥ 5 mmol/L indica un buon trasporto di acqua libera e se il ΔNa > 10 mmol/L in genere il trasporto di acqua libera è molto elevato.

In genere i pazienti con valori di ΔNa ≥ 5 mmol/L non hanno una perdita della capacità di UF. Inoltre il ΔNa esprime un buon funzionamento della membrana peritoneale e la sua riduzione in un paziente, soprattutto se in dialisi peritoneale da lungo tempo, può indicare un danno severo della membrana peritoneale e potrebbe rappresentare l’indicazione al passaggio all’emodialisi.

Nei pazienti e con ΔNa < 5 mmol/L (e con un deficit di UF) non è utile cercare di ottenere una maggiore UF aumentando la concentrazione di glucosio nelle soluzioni per dialisi peritoneale in quanto vi è sia un deficit di trasporto di acqua libera che di UF totale; in pratica la membrana peritoneale non risponde più in modo ottimale al gradiente osmotico dato dal glucosio. In tali casi è necessario utilizzare l’icodestrina per aumentare l’UF.

Con il Mini-PET è possibile quantificare l’UF attraverso i piccoli pori ed il trasporto di acqua libera.

Il trasporto di acqua libera esprime il buon funzionamento o meno dei canali dell’aquaporina-1; in presenza di un deficit di trasporto di acqua libera (< 100 mL) si può sospettare un grave danno della membrana peritoneale e l’indicazione al passaggio in emodialisi se sono presenti altre indicazioni. In ogni caso il deficit di trasporto di acqua libera in concomitanza di un deficit di ultrafiltrazione indica che il trattamento con soluzioni più ipertoniche di glucosio può non essere sufficiente ad ottenere maggiori ultrafiltrazioni mentre si può fare un tentativo con l’icodestrina.

I calcoli relativi ai vari test devono essere effettuati utilizzando formule standardizzate possibilmente con l’uso dei calcolatori identici nei vari Centri

 Formule.

Fattore di correzione della creatinina nel dialisato se si utilizza un metodo non enzimatico (Jaffè):

CreatCorretta (mg/dL) = CreatMisurata (mg/dL) – [(Gluc (mg/dL) * FC]

Dove:

CreatCorretta (mg/dL) è la concentrazione corretta di creatinina da utilizzare per il calcolo del D/PCreat

CreatMisurata (mg/dL) è la concentrazione di creatinina misurata nel dialisato con metodo Jaffè

FC è il fattore di correzione. FC andrebbe calcolato dell’equazione della regressione lineare ottenuta misurando, con il metodo Jaffè, la concentrazione di creatinina nelle sacche fresche a differenti concentrazioni di glucosio (1.36%, 2.27% e 3.86%) (Tam P et al [1] (full text)). Tuttavia un metodo più semplice consiste nel misurare (almeno in doppio) la concentrazione di creatinina nelle sacche fresche a differenti concentrazioni di glucosio (1.36%, 2.27% e 3.86%), dividere la concentrazione di creatinina (mg/dL), falsamente determinata dal metodo in ogni singola soluzione fresca, per la concentrazione di glucosio (mg/dL) ed usare la media dei 3 FC come FC da inserire nelle formule. Quest’ultimo metodo è stato utilizzato nei calcolatori allegati.

1. Volume Residuo (VR) (79):

VR (L) = [VInf • (S3-S2)]/(S1-S3)

Dove:

VInf = Volume infuso (L)

S1 =  Concentrazione del soluto (mg/L o mmol/L) nel dialisato della sosta notturna

S2 = Concentrazione del soluto (mg/L o mmol/L) nella soluzione “fresca”

S3 = Concentrazione del soluto (mg/L o mmol/L) nel dialisato al tempo 0

Il VR può essere calcolato con diversi soluti (urea, creatinina, glucosio, potassio e proteine).

E’ possibile utilizzare il valore medio quando VR viene calcolato con i vari soluti: tipicamente viene calcolato il VR dell’urea e della creatinina ed utilizzato il loro valore medio.

3. D/PCreat: utilizzare la concentrazione di creatinina nel dialisato (mg/dL) alla fine del test (se necessario utilizzare il fattore di correzione); utilizzare la concentrazione di creatinina nell’acqua plasmatica (CreatininemiaPW) (mg/dL) (Waniewski J et al [2]):

CreatininemiaPW (mg/dL) = u•CreatininemiaP (mg/dL)

Dove:

u = [1/(1-Vlip-0.00718•ProteineTotP)]

Vlip = volume frazionale dei lipidi plasmatici = 0.016

ProteineTotP = Concentrazione proteine plasmatiche Totali (g/dL)

4. D/D0: Utilizzare la concentrazione di glucosio (mg/dL) nel dialisato alla fine del test e la concentrazione di glucosio (mg/dL) nella soluzione “fresca”

5. Sieving del Na: è preferibile utilizzare l’entità della riduzione (ΔDNa) della concentrazione di Na nel dialisato, dopo 60 minuti del PET, al posto del D/PNa a 60 minuti (La Milia V et al [3]); il ΔDNa è la differenza fra la concentrazione di Na nella soluzione “fresca” (mmol/L) (misurata) e la concentrazione di Na nel dialisato (mmol/L) a 60 minuti

6. Trasporto di acqua libera (FWT): viene quantificato utilizzando il Mini-PET e con il test, della durata di 1 ora, con la soluzione al 3.86% dl Doppio Mini-PET e del PET-Unico; FWT è uguale alla UF totale (UFT) (mL), di tale test, meno l’UF (mL) attraverso i piccoli pori (UFSP) (La Milia V et al [4]; La Milia V et al [5]):

FWT (mL) =  UFT (mL) – UFSP (mL)

UFSP (mL) è quantificabile con la clearance del Na durante il test, della durata di 1 ora, con soluzione al 3.86% del Mini-PET, del Doppio Mini-PET e del PET-Unico:

UFSP (mL) = [NaR (mmol)•1000]/Nap (mmol/L)

Dove NaR (mmol) è la rimozione di Na, calcolata come:

NaR (mmol) = [Volume dialisato drenato (L)•Concentrazione di Na (mmol/L) nel dialisato drenato]- [Volume soluzione “fresca” infusa (L)•Concentrazione di Na (mmol/L) nella soluzione “fresca” infusa]

NaP = sodio plasmatico

7. Conduttanza osmotica al glucosio (OCG): viene quantificata utilizzando i dati dell’intero Doppio Mini-PET  o alcuni dati del PET-Unico (La Milia V et al [5]):

OCG = (mL/min/mmHg) = {(V3.86 – V1.36)/[19.3•(G3.86 – G1.36)•t]}• 1.7

Dove: V3.86 and V1.36 sono i volumi (mL) del dialisato drenato alla fine del test, rispettivamente con la soluzione di glucosio al 3.86% e al 1.36% durante il Doppio Mini-PET o i volumi (mL) del dialisato drenato a 60 minuti, rispettivamente con la soluzione di glucosio al 3.86% e al 1.36%, durante il PET-Unico;

19.3 (mmHg/mmol/L) è il prodotto della temperatura assoluta per la costante dei gas a 37°C; G3.86 and G1.36 sono le concentrazioni molari di glucosio  (mmol/L) nelle soluzioni “fresche”, usate per il Doppio Mini-PET o per il PET-Unico e calcolate nel seguente modo:

Glucosio (mmol/L) = glucosio (mg/dL)/18;

t è la media del tempo di sosta peritoneale durante i due test del Doppio Mini-PET o della prima parte del PET-Unico che dovrebbero essere uguali e pari al tempo di sosta di 60 minuti più il 50% dl tempo impiegato per l’infusione e per il drenaggio (in pratica se vengono rispettati i tempi, t sarà uguale a 60 5 10 = 75 minuti); 1.7 è un fattore di correzione.

8. Velocità assorbimento liquidi peritoneale (VAL):

VAL = (mL/min) = {[(V1.36•G3.86)-(V3.86-G1.36)]/(G3.86-G1.36)}•t
Dove: V3.86 and V1.36 sono i volumi (mL) del dialisato drenato alla fine del test, rispettivamente con la soluzione di glucosio al 3.86% e al 1.36% durante il Doppio Mini-PET o i volumi (mL) del dialisato drenato a 60 minuti, rispettivamente con la soluzione di glucosio al 3.86% e al 1.36%, durante il PET-Unico;

G3.86 and G1.36 sono le concentrazioni molari di glucosio (mmol/L) nelle soluzioni “fresche”, usate per il Doppio Mini-PET o per il PET-Unico e calcolate nel seguente modo:

Glucosio (mmol/L) = glucosio (mg/dL)/18;

t è la media del tempo di sosta peritoneale durante i due test del Doppio Mini-PET o della prima parte del PET-Unico che dovrebbero essere uguali e pari al tempo di sosta di 60 minuti più il 50% dl tempo impiegato per l’infusione e per il drenaggio (in pratica se vengono rispettati i tempi, t sarà uguale a 60+5+10 = 75 minuti).

Il significato clinico del VAL non è ancora noto e quindi non è stato analizzato nella descrizione dei vari test. Tuttavia viene riportata la formula per il suo calcolo in base ai dati del Doppio Mini-PET o del PET-Unico.

1. Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147
2. Ho-dac-Pannekeet M, Atasever B, Struijk D, Krediet R. [1] (full text) Analysis of ultrafiltration failure in peritoneal dialysis patients by means of standard peritoneal permeability analysis. Perit Dial Int 1997; 17:144-150
3. Heimbürger O, Waniewski J, Werynski A, Lindholm B [2]. A quantitative description of solute and fluid transport during peritoneal dialysis. Kidney Int 1992; 41:1320-1332
4. Rocco MV, Jordan JR, Burkart JM [3] (full text). Changes in peritoneal transport during the first month of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1995; 15:12-17
5. Johnson DW, Mudge DW, Blizzard S et al [4] (full text). A comparison of peritoneal equilibration tests performed 1 and 4 weeks after PD commencement. Perit Dial Int 2004; 24:460-465
6. NKF-DOQI Peritoneal Dialysis Adequacy 2006 [5]. Am J Kidney Dis 2006; 48 (Suppl 1):S138-S142
7. Mujais S, Nolph KD, Gokal R et al [6] (full text). Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis. Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 2000; 20(Suppl 4):S5-S21
8. Krediet RT, Zuyderhoudt FM, Boeschoten EW, Arisz L [7]. Alterations in the peritoneal transport of water and solutes during peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Eur J Clin Invest 1987; 17:43-52
9. Davies SJ, Bryan J, Phillips L, Russell GI [8] (full text). Longitudinal changes in peritoneal kinetics: The effect of peritoneal dialysis and peritonitis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:498-506
10. Fussholler A, Nieden SZ, Grabensee B Plum J [9] (full text). Peritoneal fluid and solute transport: Influence of treatment time, peritoneal dialysis modality and peritonitis incidence. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1055-1060
11. Geary DF, Harvey EA, McMillan JH et al [10]. The peritoneal equilibration test in children. Kidney Int 1992; 42:102-105
12. Paniagua R, Amato D, Vonesh E et al [11] (full text). Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1307-1320
13. Brimble KS, Walker M, Margetts PJ et al [12] (full text). Meta-Analysis: Peritoneal membrane transport, mortality, and technique failure in peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2006; 17:2591-2598
14. Ates K, Nergizoglu G, Keven K et al [13] (full text). Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2001; 60:767-776
15. Brown EA, Davies SJ, Rutherford P et al [14] (full text). Survival of funcionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: The European APD Outcome Study. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2948-2957
16. Jansen MA, Termorshuizen F, Korevaar JC et al [15]. Predictors of survival in anuric peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2005; 68:1199-1205
17. Davies SJ [16]. Longitudinal relationship between solute transport and ultrafiltration capacity in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2004; 66:2437-2445
18. La Milia V, Pozzoni P, Virga G et al [17]. Peritoneal transport assessment by peritoneal equilibration test with 3.86% gose: A long-term prospective evaluation. Kidney Int 2006; 69:927-933
19. Rippe B [18] (full text). A three-pore model of peritoneal transport. Perit Dial Int 1993; 13 (Suppl 2):S35-S38
20. Virga G, Amici G, da Rin G et al [19]. Comparison of fast peritoneal equilibration tests with 1.36 and 3.86% dysis solutions. Blood Purif 1994; 12: 113-120
21. Smit W, Langedijk MJ, Schouten N et al [20] (full text). A comparison between 1.36 and 3.86% gose dialysis solution for the assessment of peritoneal membrane function. Perit Dial Int 2000; 22: 365-370
22. Pride ET, Gustafson J, Graham A et al [21] (full text). Comparison of a 2.5 and a 4.25% drose peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 2002; 22: 365-370
23. Cara M, Virga G, Mastrosimone S et al [22]. Comparison of peritoneal equilibration test with 2.27% a3.86% gose dialysis solution. J Nephrol. 2005; 18:67-71
24. La Milia V, Di Filippo S, Crepaldi M et al [23]. Mini-peritoneal equilibration test: A simple and fast method to assess free water and small solute transport across the peritoneal membrane. Kidney Int 2005; 68:840-846
25. Wang T, Heimburger O, Waniewski J, Bergstrom J, Lindholm B [24] (full text). Increased peritoneal permeability is associated with decreased fluid and small-solute removal and higher mortality in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1242–1249
26. van Biesen W, Heimburger O, Krediet R et al for the ERBP working group on peritoneal dialysis [25] (full text). Evaluation of peritoneal membrane characteristics: a clinical advice for prescription management by the ERBP working group. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2052-2062
27. Twardowski ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990; 3:141-142
28. Smit W, Van Dijk P, Langendijk M et al [26] (full text). Peritoneal function and assessment of reference values using a 3.86% gose solution. Perit Dial Int 2003; 23:440-449
29. Rumpsfeld M, McDonald SP, Johnson DW [27] (full text). Higher peritoneal transport status is associated with higher mortality and technique failure in the Australian and New Zealand peritoneal dialysis patient populations. J Am Soc Nephrol 2006; 17:271-278
30. La Milia V [28]. Test di equilibrazione peritoneale: attualità e prospettive future. G Ital Nefrol 2007; 24:510-525
31. Mujais S, Vonesh E [29]. Profiling of peritoneal ultrafiltration. Kidney Int 2002; 62 (Suppl): S17-S22
32. Cueto-Manzano AM, Diaz-Alvaregna A, Correa-Rotter R [30] (full text). Analysis of peritoneal equilibration test in Mexico and factors influencing the peritoneal transport rate. Perit Dial Int 1999; 19:45-50
33. Sampimon DE, Coester AM, Struijk DG  et al [31]. Time course of peritoneal transport parameters in peritoneal dialysis patients who develop peritoneal sclerosis Adv Perit Dial 2007; 23:107-111
34. La Milia V, Limardo M, Virga G et al [32]. Simultaneous quantification of osmotic conductance to glucose and free water transport of peritoneal membrane. Kidney Int 2007; 72:643-650
35. Rodrigues AS, Silva S, Bravo F et al [33]. Peritoneal membrane evaluation in routine clinical practice.Blood Purif 2007; 25:497-504
36. Cnossen TT, Smit W, Konings CJ et al [34] (full text). Quantification of free water transport during the peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 2009; 29:523-527
37. La Milia V [35] (full text). Peritoneal transport testing. J Nephrol 2010; 23:633-647
38. Rocco M, Jordan J, Burkart J [36] (full text). Determination of peritoneal transport characteristics with 24-hour dialysate collections: dialysis adequacy and transport test. J Am Soc Nephrol 1994; 5:1333-8
39. Verger C, Larpent L, Veniez G. Mathematical determination of PET. Perit Dial Int 1990; 10 (Suppl 1):S181
40. Paniagua R, Amato D, Correa-Rotter, et al [37] (full text). Mexican Nephrology Collaborative Study Group. Correlation between peritoneal equilibration test and dialysis adequacy and transport test, for peritoneal transport type characterization. Perit Dial Int 2000; 20:53-9
41. Fischbach M, Lahlou A, Eyer D, et al [38] (full text). Determination of individual ultrafiltration time (APEX) and purification phosphate time by peritoneal equilibration test: application to individual peritoneal dialysis modality prescription in children. Perit Dial Int. 1996;16 Suppl 1:S557-60
42. Haraldsson B [39]. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney Int 1995; 47:1187-1198
43. Johnsson E, Johansson AC, Andreasson BI, Haraldsson B [40] (full text). Unrestricted pore area (A0/dX) is a better indicator of peritoneal membrane function than PET. Kidney Int 2000; 58:1773-9
44. Van Biesen W, Van Der Tol A, Veys N, et al [41] (full text). The personal dialysis capacity test is superior to the peritoneal equilibration test to discriminate inflammation as the cause of fast transport status in peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:269-74
45. Perl J, Huckvale K, Chellar M et al [42] (full text). Peritoneal protein clearance and not peritoneal membrane transport status predicts survival in contemporary cohort of peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1201-1206
46. Gotch FA, Lipps BJ, Keen ML et al [43]. Computerized urea kinetic modeling to prescribe and monitor delivered Kt/V (pKt/V, dKt/V) in peritoneal dialisi. Fresenius Randomized Dialysis Prescriptions and Clinical Outcome Study (RDP/CO). Adv Perit Dial 1996; 12:43-5;
47. Gotch FA, Lipps BJ [44] (full text). PACK PD: a urea kinetic modeling computer program for peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1997; 17(S2):S126-S130
48. Twardowski ZJ [45]. PET – A simplex approach for determining prescriptions for adeguate dialysis therapy. Adv Perit Dial 1990; 6:186-191
49. Davies SJ, Philips L, Russel GI [46] (full text). Peritoneal solute transport predicts survival on CAPD independently of residual renal function. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:962-968
50. Mistry CD, Mallick NP, Gokal R. Ultrafiltration with an isosmotic solution during long peritoneal dialysis exchanges. Lancet 1987; 2:178-182
51. Mistry CD, Gokal R, Peers E. A randomized multicenter clinical trial comparing isosmolar icodextrin with hyperosmolar glucose solutions in CAPD. MIDAS Study Group. Multicenter investigation of icodextrin in ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1994; 46:496-503
52. Johnson DW, Hawley CM, McDonald SP et al. Superior survival of high transporters treated with automated versus continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(6):1973-9
53. Davies SJ. Mitigating peritoneal membrane characteristics in modern peritoneal dialysis therapy. Kidney Int 2006; 70(Suppl):S76-S83
54.  Blake PG, Abraham C, Sombolos K et al. Changes in peritoneal membrane transport rates in patients on long term CAPD. Adv Perit Dial 1989; 5:3-7
55. Heimbürger O, Wang T, Lindholm B. Alterations in water and solute transport with time on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl 2):S83-S90
56. Wong TYH, Szeto CC, Lai KB et al. Longitudinal study of peritoneal membrane function in continuous ambulatory peritoneal dialysis: relationship with peritonitis and fibrosing factors. Perit Dial Int 2000; 20:679-685
57. Davies SJ, Phillips L, Naish PF, Gavin IR. Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport and ultrafiltration capacity in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1046-1051
58. Twardowski ZJ. Clinical value of standardized equilibration tests in CAPD patients. Blood Purif  1989; 7:95-108
59. Twardowski ZJ. Peritoneal dialysis glossary III. Perit Dial Int 1990; 10:173-175
60. Lilaj T, Vychytil A, Schneider B et al. Influence of the preceding exchange on peritoneal equilibration test results: A prospective study. Am J Kidney Dis 1999; 34:247-253
61. Twardowski ZJ, Prowant BF, Moore HL et al. Short peritoneal equilibration test: Impact of preceding dwell time. Adv Perit Dial 2003; 19:53-58
62. Cnossen T, Beerenhout C, Smit W et al. Influence of  preceding dwell time on the peritoneal equilibration test with 3.86% gose solution in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2010; 30:95-98
63. Lilaj T, Dittrich E, Puttinger H et al. A preceding exchange with polyglucose versus glucose solution modifies peritoneal equilibration test results. Am J Kidney Dis 2001; 38: 118-126
64. Moriishi M, Kawanishi H, Watanabe H et al. Correlation between peritoneal permeabilità and ultrafiltration volume with icodextrin-based peritoneal dialysis solution. Adv Perit Dial. 2004;20:166-169
65. Morishi M, Kawanishi H, Tsuchiya S. Impact on peritoneal membrane of use of icodextrin-based dialysis solution in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 2006; 22:24-8
66. Dharmasena AD, Murphy S, Coupe D et al. The influence of dialysate volume on the peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 1993; 13:164-165
67. Mahon A, Fan S. Accuracy of ultrafiltration volume measurement for patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2005; 25:92-93
68. La Milia V, Pozzoni P, Crepaldi M, Locatelli F. Overfill of peritoneal dialysis bags as a cause of underestimation of ultrafiltration failure. Perit Dial Int 2006; 26:503-506
69. Davies SJ. Overfill or ultrafiltration? We need to be clear. Perit Dial Int 2006;26:449-451
70. McCafferty K, Fan SLS. Are we underestimating the problem of ultrafiltration in peritoneal dialysis patients? Perit Dial Int 2006; 26:349-352
71. Bernardini J, Florio T, Bender F et al. Methods to determine drain volume for peritoneal dialysis clearances. Perit Dial Int 2004; 24:182-185
72. Diaz-Buxo JA. Low peritoneal clearances. Differential diagnosis and management. Adv Perit Dial 1989; 5:31-35
73. Trivedi H, Khanna R, Lo WK et al. Reproducibility of the Peritoneal Equilibration Test in CAPD patients. ASAIO J 1994; 40:M892
74. Enia G, Curatola G, Panuccio V et al. The reproducibility of the fast peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 1995; 15:382-384
75. Larpent L, Verger C. The need for using an enzymatic colorimetric assay in creatinine determination of peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 1990; 10:89-92
76. Tam P, Sheldrake P, Ng A et al Peritoneal equilibration testing: Correcting the correction factor. Perit Dial Int 2009; 29:352-355)
77. Waniewski J, Heimbürger O, Werynski A, Lindholm B. Aqueous solute concentrations and evaluation of mass transport coefficients in peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1992; 7:50-56
78. La Milia V, Di Filippo S, Crepaldi M et al. Sodium removal and sodium concentration during peritoneal dialysis: effects of three methods of sodium measurement. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1849-1855
79. Imholz AL, Koomen GCM, Struijk DG et al. Effect of an increased intraperitoneal pressure on fluid and solute transport during CAPD. Kidney Int 1993; 44:1078-1085
80. Heimburger O, Waniewski J, Werynski A et al.  Dialysate to plasma solute concentration (D/P) versus peritoneal transport parameters in CAPD. Nephrol Dial Transpl 1994; 9:47-59
81. Parikova A, Smit W, Struijk DG, Krediet RT. Analysis of fluid transport pathways and their determinants in peritoneal dialysis patients with ultrafiltration failure. Kidney Int 2006; 70:1988-1994