Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Adeguatezza deriva dal latino adaequare: pareggiare, rendere uguale.

Da questo punto di vista, l’unico trattamento sostitutivo della funzione renale che potremmo considerare completamente adeguato è il trapianto di rene.

Per la dialisi è ragionevole accettare una adeguatezza parziale che rispetti dei principi e delle definizioni proprie.

Qui di seguito sono riportate tre definizioni di adeguatezza dialitica:

a. quantità di dialisi somministrata associata alla migliore sopravvivenza del paziente (decesso= fallimento di tipo 1);

b. quantità di dialisi somministrata in grado di garantire che le complicanze del paziente dializzato non siano ascrivibili all’insufficiente depurazione o ultrafiltrazione (morbidità= fallimento di tipo 2);

c. quantità di dialisi somministrata in grado di garantire al paziente in dialisi una sopravvivenza uguale a quella della popolazione non dializzata.

L’adeguatezza dialitica deve contemplare contemporaneamente l’adeguatezza depurativa (adeguata rimozione di tossine uremiche) e quella ultrafiltrativa (adeguata rimozione di fluidi) [1] (full text).

La CL dell’urea (K, mL/min) è tradizionalmente normalizzata per l’acqua corporea (V), che è considerato il suo spazio di distribuzione, così da essere definita Kt/V (t= tempo in min). Il Kt/V è comunemente espresso su base settimanale in unità numeriche (adimensionale) con uno o due decimali, rappresentando il contenuto corporeo di urea depurato nell’arco di sette giorni.

In DP il Kt/V totale è ampiamente accettato come la somma del Kt/V renale e peritoneale. Qualche precauzione deve essere tenuta in considerazione quando si considerino i pazienti sottopeso e sovrappeso. [1] (full text) [2] (full text)

I pazienti sovrappeso in DP possono esserlo a causa di obesità o sovraccarico idrosalino.

Nei pazienti obesi si può ottenere una sottostima del Kt/V (sovrastima di V) poiché il loro peso in più viene considerato come normale peso corporeo ma in realtà è composto soprattutto da tessuto adiposo con una basso contenuto di acqua; inoltre, una tendenza non-lineare (esponenziale) è stata dimostrata per il V calcolato in relazione all’incremento di peso [3] (full text).

Nei pazienti edematosi è stata dimostrata una sovrastima del Kt/V (sottostima del V) [4].

Nei soggetti sottopeso, il calcolo del V può indurre a una sovrastima del Kt/V (V sottostimato) e l’uso del peso corporeo ideale è stato proposto per il suo calcolo [5].

Sia le linee guida NFK-DOKI del 1997 [6] che le recenti linee guida canadesi del 2011[7] (full text) suggeriscono di usare il peso corporeo ideale per calcolare V sia nei pazienti soprappeso che nei sottopeso (vedi APPENDICE: calcolo del peso ideale).

2.2.1 Stima dell’acqua corporea

Per il calcolo del Kt/V la stima dell’acqua corporea andrebbe ottenuta con l’equazione di Watson o di Hume [8]. E’ importante ricordare che queste formule sono state ottenute con misurazioni di V utilizzando l’altezza, il peso, l’età e il sesso di soggetti senza edema, ipovolemia o insufficienza renale.

V (acqua corporea, litri)

0.3362 kg + 0.1074 cm – 0.09516 years + 2.447 (men)

0.2466 kg + 0.1069 cm – 2.097 (women) sec. Watson [1] (full text).

0.296785 kg + 0.192786 cm – 14.012934 (men)

0.183809 kg + 0.344547 cm – 35.270121 (women) sec. Hume [2] (full text).

Nei pazienti sotto o soprappeso si può utilizzare il peso ideale per il calcolo del V [7] (full text) (vedi APPENDICE: calcolo del peso ideale).

2.2.2 Perché utilizzare il Kt/V

a) Il modello cinetico dell’urea è stato validato in emodialisi come la migliore misura della dose dialitica (studio NDCS e FHN) [9], [10] (full text).

b) Gli studi che hanno dimostrato una associazione tra il valore del Kt/V e l’outcome dei pazienti in DP sono più numerosi rispetto a quelli che hanno validato la CrCL come indicatore di adeguatezza dialitica (vedi paragrafo 2.4).c) Le commissioni incaricate della stesura delle European Best Practice Guideline [11] (full text) e delle Linee Guida Americane[12] concordano nell’utilizzare il Kt/V come indice di adeguatezza depurativa per stabilire il target.

La clearance della creatinina (CrCL) è normalizzata per 1.73 m² di superficie corporea (CrCL/1.73 m²), anche se è generalmente accettato che la Cr sia distribuita nell’acqua corporea [1], [2] (full text).

La CrCL in DP è comunemente espressa su base settimanale (L/settimana).

Per un calcolo esatto della CrCL peritoneale va ricordato il ben noto problema della sovrastima della Cr utilizzando il metodo di dosaggio Jaffé cinetico nelle soluzioni di dialisi peritoneale a causa dell’interferenza del glucosio [3], [4] (full text)(vedi paragrafo 2.2.3).

In DP, la CrCL totale, espressa in L/settimana, è generalmente calcolata sommando la CrCL peritoneale con il filtrato glomerulare (GFR) in modo da considerare solo la CrCL renale dovuta al GFR ed escludendo la secrezione tubulare della creatinina che sovrastima il GFR [5] (full text). Poiché la clearance residua dell’urea sottostima il GFR, a causa del riassorbimento tubulare, il GFR può essere calcolato dalla media tra clearance renale dell’urea e della Cr [6].

La CrCL totale calcolata in questo modo è stata utilizzata in alcuni dei più importanti studi sull’outcome in PD adottati per stilare le linee-guida NKF-DOQI [7] (full text), [8] e correla meglio col Kt/V totale della CrCL che include la secrezione tubulare (CrCL non corretta) [9].

2.3.1 Stima della superficie corporea

Per il calcolo della superficie corporea la formula di du Bois [10] è la più utilizzata sebbene due altre formule, di Gehan-George [11] and Haycock [12], sono disponibili e la prima è risultata da preferire in un confronto indipendente [13].

Formule per il calcolo della superficie corporea (m²)

0.007184 Kg^0.425 x cm^0.725 sec. du Bois [10]

0.0235 Kg^0.51456 x cm^0.42246  sec. Gehan-George [11]

0.024265 Kg^0.5378 x cm^0.3964  sec. Haycock [12].

(cm x kg/ 3600)^1/2 sec. Mosteller [14].

2.3.2 Calcolo del fattore di correzione della creatinina per il glucosio

In DP il dializzante e il dialisato contengono elevate concentrazioni di glucosio (fino a 3860 mg/dL) che interferiscono con il dosaggio della creatinina (Cr) aumentando in modo artificiale il suo valore [15].

Ogni Centro di DP dovrà quindi calcolare il proprio fattore di correzione (FC) per il glucosio al fine di non sovrastimare la CrCL peritoneale.

E’ necessario verificare il metodo di dosaggio della Cr del proprio laboratorio.

Se il laboratorio utilizza il metodo enzimatico per la determinazione della Cr non occorre calcolare FC per il glucosio perché tale metodo di dosaggio della Cr non risente dell’interferenza del glucosio.

In caso il laboratorio utilizzi il metodo di dosaggio Jaffé per la Cr il FC va calcolato ed è proprio di ogni laboratorio:

1. Si inviano dei campioni di liquido di dialisi ottenuto da sacche vergini a concentrazioni di 1.36%, 2.27% e 3.86% e si richiede il dosaggio della Cr e del glucosio. Dividendo il valore della Cr ottenuto per quello del glucosio (ad esempio 0.25 mg/dL / 1360 mg/dL= 0.000184) si ottiene il FC di ogni campione e si userà la media di quello ottenuto da tutti i campioni per ottenere il FC definitivo del proprio laboratorio.

2. Il FC verrà utilizzato per conoscere la reale concentrazione della Cr in un dialisato di DP. Quindi, se il nostro FC fosse 0.000184 e in un dialisato raccolto il glucosio risultasse 565 mg/dL e la Cr 5.78 mg/dL, la reale concentrazione di Cr sarebbe 5.78 – (565 x 0.000184)= 5.78 – 0.10= 5.68 mg/dL.

Quindi FC= Cr  dosata (soluzione da DP fresca)/glucosio dosato

Cr corretta= Cr Jaffé  – (FC x glucosio) (tutti i valori in mg/dL) [16].

Valori tipici di FC sono 0.000531415 [2] and 0.000389 [17].

2.3.3 Stima della clearance della creatinina totale mediante formule

In DP la identificazione dei pazienti con ridotta CL totale (inadeguatezza depurativa) è una priorità. Poiché le Linee Guida consigliano di misurare la CL totale 2 [18] o 3 [19]volte l’anno, una prescrizione dialitica può rimanere valida almeno per un periodo di 4-6 mesi durante il quale una riduzione della funzione renale è possibile così da portare la CL totale in un range di inadeguatezza.

Il razionale dell’uso in DP delle equazioni sviluppate originariamente per stimare il GFR (eGFR) sta nella stazionarietà in DP dello stato metabolico con una concentrazione di Cr sierica (sCr) stabile (variabilità mediana nello stesso giorno= 2% [20]).

A questo scopo la formula di Cockcroft-Gault [21] è stata giudicata poco affidabile per la sua tendenza alla sovrastima della CrCL totale in DP [20], [22] e comunque, rispetto alla 4-MDRD [23], meno idonea [24], [25] (full text).

La formula 4-MDRD applicata ai pazienti appartenenti al gruppo di controllo dello studio ADEMEX ha dimostrato una sovrastima media di soli 1.81 L/week rispetto alla CrCL totale misurata [26] (full text).

In un confronto tra 12 equazioni sCr-based comprendenti anche la 4-MDRD, la formula di Gates [27] si è dimostrata la più accurata [25] (full text).

Un’equazione affidabile può essere facilmente registrata in un foglio elettronico moltiplicando il valore risultante di eGFR per 10.08 per convertire i mL/min 1.73 m² (eGFR) in L/week 1.73 m² (CrCL totale in DP).

Anche se la raccolta dei fluidi rappresenta il gold standard per la valutazione dell’adeguatezza dialitica in DP, la stima della CrCL totale mediante l’uso di una formula basate sulla sCr può dare un opportunità al nefrologo per un frequente e facile monitoraggio dell’adeguatezza depurativa senza costi aggiuntivi ma con le note limitazioni delle formule basate sulla sCr (non applicabile a cirrotici, paraplegici, amputati, malnutriti, gravide, soggetti con età < 18 anni e pazienti in stato non stazionario).

Poiché in tutte le condizioni in cui si ha una riduzione della sCr, con conseguente sovrastima della CrCL totale determinata con formule, non corrispondono situazioni cliniche che possono generare un aumento artificiale della sCr, un risultato di bassa CrCL totale, stimato da una equazione, è compatibile con la sottodialisi.

Appendice

Gates (mL/min 1.73 m²) [10]

CrCL= [89.4*sCr^(-1.2)] + [(55 – age)*(0.447)*sCr^(-1.1) for males

CrCL= [60.0*sCr^(-1.1)] + [(56 – age)*(0.300)*sCr^(-1.1) for females.

4-MDRD (mL/min 1.73 m²) [6]

GFR= 186*(sCr^(-1.154))*(age^(-0.203)) for males.

GFR= 186*(sCr^(-1.154))*(age^(-0.203))*0.742 for females (*1.212 for African-American).

Tabella 1. Legenda: totCL= clearance totale; pCL= clearance peritoneale; rCL= clearance renale; Sì= effetto positivo sull’outcome; No= nessun effetto sull’outcome; ND= dato non disponibile; NV= dato non valutabile, (a)= studio su pazienti anurici.

L’entità della funzione renale residua è risultata associata all’outcome dei pazienti in DP in quasi tutti gli studi dove è stata studiata (17/18, 94%) mentre la clearance peritoneale è risultata un fattore prognostico solo in 4/21 lavori pubblicati (19%) di cui due dello stesso Autore.

La prima associazione potrebbe essere indotta dall’effetto della funzione renale sulla depurazione totale, sulla eliminazione di acqua e sodio e/o sullo stato ormonale (EPO e vitamina D). Tuttavia non si può escludere che una maggiore funzionalità renale possa essere associata a malattie meno aggressive e/o a stadi della malattia renale meno avanzati.

Eccetto due trial randomizzati [29] (full text), [32], che non hanno evidenziato un effetto positivo dell’incremento della dose dialitica sulla sopravvivenza dei pazienti, tutti gli studi pubblicati non sono stati disegnati per valutare un rapporto causa-effetto tra depurazione (renale, peritoneale, totale) e sopravvivenza del paziente.

Nel trial ADEMEX [29] (full text) i due gruppi di pazienti in CAPD randomizzati a sviluppare una depurazione superiore (Kt/V medio 2.27, CrCL 63 L/1.73 m²) o a mantenere quella standard (Kt/V medio 1.80, CrCL 54 L/1.73 m²) non hanno dimostrato una sopravvivenza differente a 1 e 2 anni. Quindi, un aumento della CL delle piccole molecole non è stata in grado di influenzare la sopravvivenza nel breve termine in una popolazione di giovani uremici in DP (età media 47 anni).

Nello studio randomizzato di Lo (Hong Kong) [32] non fu dimostrata una differenza significativa nella sopravvivenza tra tre gruppi suddivisi secondo Kt/V totale2.0 ma fu osservato un drop-out dalla DP superiore nel gruppo a Kt/V <1.7.

Nello studio di Mak [18] i pazienti furono randomizzati a utilizzare 3 vs 4 scambi da 2 L in CAPD (Kt/V 1.67 vs. 2.02, CrCL 54.6 vs. 61.9 L/1.73 m2, escrezione H2O 1.19 vs. 1.62 L dopo un anno, rispettivamente) e l’ospedalizzazione risultò superiore nel primo gruppo senza valutazione statistica della sopravvivenza.

Alcuni Autori [2], [6], [7], [8], [21] (full text), [32], [37], [41] hanno riportato valori cut-off di Kt/V che, secondo i loro calcoli, sono risultati associati ad un peggior outcome (1.50, 1.80, 1.70, 1.96, 1.85, 1.70, 1.50, 1.70 rispettivamente) ed il cui valore medio è 1.71.

In DP un Kt/V settimanale= 1.75 (Solute Removal Index= 1.75) corrisponde, in emodialisi, ad un Kt/V settimanale all’equilibrio (eKt/V) di circa 3.00 [44] (full text), considerato il valore minimo di adeguatezza dialitica in emodialisi  [45].

Tabella 1. pCrCL= CL peritoneale della creatinina, pPhCL= CL peritoneale del fosforo.

I valori medi sono espressi in L/settimana 1.73 m². Media: *APD low/high flow, **NIPD/CCPD.

In CAPD [1], [5], [6] (full text), [8] (full text)], la pPhCL è mediamente più elevata che in APD [1], [5], [6] (full text), [8] (full text)] (43.5 vs. 36.9 L/settimana 1.73 m²) e anche la sua percentuale in rapporto alla CrCL peritoneale (48.5 vs. 42.5 L/settimana 1.73 m²) è più elevata in CAPD che in APD (90.0% vs. 87.5%).

L’iperfosforemia è associata ad una maggiore mortalità a qualsiasi livello di insufficienza renale [9]. In DP, la fosforemia risente soprattutto della sua CL renale quando la funzione renale residua è ancora presente e della sua CL peritoneale nella condizione di anuria[8] (full text).

La pPhCL è meglio correlata alla CrCL peritoneale vs. Kt/V peritoneale [1], [8] (full text)che, a differenza della CrCL, non è risultato un determinante della CL peritoneale del fosforo all’analisi multivariata [6] (full text).

Il target di fosforemia consigliato dalla National Kidney Foundation è di 5.5 mg/dL [10].

Poiché il 63% degli anurici con iperfosforemia (> 5.5 mg/dL) presenta un pPhCL< 37.5 L/settimana 1.73 m²  [8] (full text) e considerando che la pPhCL è mediamente l’88-90% di quella della Cr, una CrCL peritoneale di almeno 45 L/settimana 1.73 m² nei pazienti anurici è auspicabile nel tentativo di ottenere il target di fosforemia.

Raccomandazione: l’adeguatezza dialitica andrebbe valutata entro 1-2 mesi dall’inizio della terapia dialitica e successivamente almeno ogni 2-4 mesi calcolando le CL peritoneali e renali.

2.7.1. Timing

Secondo le KDOQI Guidelines [1] e le Linee Guida Canadesi [2] (full text) l’adeguatezza dialitica andrebbe valutata entro un mese dall’inizio della terapia dialitica e successivamente non routinariamente ma solo se vi sono indicazioni cliniche che lo giustifichino.

Secondo le Linee Guida Britanniche [3] e quelle Australiane [4], invece, le CL andrebbero valutate almeno due volte l’anno mentre, secondo la ISPD [5] (full text), anche 3 volte l’anno nei pazienti che raggiungono il minimo di adeguatezza dialitica grazie alla funzione renale residua.

2.7.2. Modalità

CAPD

a) Raccolta urine per il calcolo delle CL renali

Il giorno precedente a quello del prelievo di sangue il paziente deve vuotare la vescica al mattino e poi raccogliere tutte le urine nell’apposito contenitore fino al mattino del giorno del prelievo, compresa la prima minzione. Le urine vanno conservate in ambiente fresco e, al termine della raccolta, misurate.

b) Raccolta del dialisato per il calcolo delle CL peritoneali

La mattina precedente a quella del prelievo di sangue il paziente deve effettuare lo scambio e gettare il liquido di scarico. Successivamente deve raccogliere i successivi 4 scarichi compreso quello della mattina del prelievo di sangue (ad esempio, per una CAPD classica a quattro scambi, drenaggio delle ore 13, 18, 23 e ore 7 del giorno del prelievo) in un unico contenitore tenuto in ambiente fresco. Al termine della raccolta si misura la quantità di liquido, sottraendo dal peso del contenitore pieno, il peso del contenitore vuoto (tara).

c) Prelievo di sangue per il calcolo delle CL renali e peritoneali 

Il paziente deve presentarsi al mattino a digiuno per il prelievo di sangue. Deve portare un campione delle urine 24 ore, specificando il volume della raccolta, e un campione del liquido ottenuto dai 4 drenaggi, mescolati, in un vasetto pieno da urinocoltura con il valore del peso di tale liquido.

NPD (APD solo notturna)

a) Raccolta urine per il calcolo delle CL renali (vedi CAPD)

b) Raccolta del dialisato per il calcolo delle CL peritoneali

Il giorno precedente a quello del prelievo di sangue il paziente deve preparare la macchina come al solito.

Pone la linea di scarico nella tanica ed esegue il lavaggio delle linee.

Si collega alla macchina ed esegue anche lo scarico iniziale, se presente, nella tanica e inizia il trattamento.

Al mattino, al momento dello scarico finale, si mette seduto e scarica bene tutto il liquido dall’addome utilizzando eventualmente lo scarico manuale.

Dopo lo stacco dalla macchina mescola il liquido della tanica, ne preleva un vasetto pieno da urinocoltura, quindi butta il resto della tanica;

c) Prelievo di sangue per il calcolo delle CL renali e peritoneali

Il paziente deve presentarsi alle ore 14 in Reparto a digiuno per il prelievo di sangue (con dosaggio immediato o con centrifugazione dei campioni in laboratorio e dosaggio la mattina successiva). Deve portare le urine delle 24 ore  e il campione del liquido in un vasetto pieno da urinocoltura.

Nei casi in cui la modalità di accesso del paziente alle ore 14 non sia praticabile vi sono altre opzioni quali 1. utilizzare il valore medio di urea e creatinina prelevate la sera precedente e quelle del mattino degli esami completi, eseguiti con consueta modalità; 2. prelievo alle ore 14 per urea e creatinina ed esami completi la mattina successiva con i liquidi; 3. prelievo di sangue al mattino considerando la sovrastima delle clearance.

CCPD-1 (APD con addome pieno di giorno)

a) Raccolta urine per il calcolo delle CL renali (vedi CAPD)

b) Raccolta del dialisato per il calcolo delle CL peritoneali

Il giorno precedente a quello del prelievo di sangue il paziente deve preparare la macchina come al solito.

Pone la linea di scarico nella tanica ed esegue il lavaggio delle linee.

Terminato il lavaggio il paziente esegue lo scarico iniziale nella tanica.

Si collega alla macchina e inizia il trattamento.

Al mattino, al momento dello scarico finale, si mette seduto e scarica tutto il liquido dall’addome nella tanica.

Poi, si esegue l’ultimo carico come al solito (si recherà al Reparto con l’addome pieno).

Dopo lo stacco mescola il liquido della tanica e preleva un vasetto pieno da urinocoltura, quindi getta il resto del contenuto della tanica.

c) Prelievo di sangue per il calcolo delle clearance renali e peritoneali

Il paziente deve presentarsi alle ore 8 o 14 in Reparto a digiuno per il prelievo di sangue. Deve portare le urine delle 24 ore e il campione del liquido in un vasetto pieno da urinocoltura.

CCPD-2 (APD con addome pieno di giorno e cambio a metà giornata)

a) Raccolta urine per il calcolo delle CL renali (vedi CAPD)

b) Raccolta del dialisato per il calcolo delle CL peritoneali

Il giorno precedente a quello del prelievo di sangue a metà giornata il paziente drena l’addome nella sacca, la pesa e annota il peso netto del drenaggio che poi scarica nella tanica.

La sera, il paziente deve preparare la macchina come al solito.

Pone la linea di scarico nella tanica ed esegue il lavaggio delle linee.

Terminato il lavaggio il paziente esegue lo scarico iniziale nella tanica.

Si collega alla macchina e inizia il trattamento.

Al mattino, al momento dello scarico finale, si mette seduto e scarica tutto il liquido dall’addome nella tanica.

Poi, si esegue l’ultimo carico come al solito (si recherà al Reparto con l’addome pieno).

Dopo lo stacco mescola il liquido della tanica e preleva un vasetto pieno da urinocoltura, quindi getta il resto del contenuto della tanica.

c) Prelievo di sangue per il calcolo delle CL renali e peritoneali

Il paziente deve presentarsi alle ore 8 o 14 in Reparto a digiuno per il prelievo di sangue. Deve portare le urine delle 24 ore e il campione del liquido in un vasetto pieno da urinocoltura.

Poiché una singola misurazione delle CL può influenzare l’outcome clinico per alcuni mesi è utile ricordare che i risultati delle raccolte dei fluidi sono soggette ad una variabilità che è stata calcolata utilizzando tre raccolte nell’arco di una settimana [1], [2] (full text).

Anche se un certo grado di variabilità può essere indotta da fisiologiche oscillazioni del peso e acqua corporea, da ipotetiche variazioni della funzione renale e permeabilità peritoneale e da una certa variabilità nei dosaggi di laboratorio, la causa più rilevante di questo errore sta verosimilmente nella raccolta dei fluidi, nella loro pesatura, mescolamento e campionamento.

La variabilità nel calcolo delle CL renali è 4-5 volte superiore quella delle CL peritoneali.

Tab.1 Coefficiente di variabilità (CV (%)= SD/media) medio [1] e mediano è [2] (full text) dei parametri di adeguatezza dialitica.

I valori di variabilità disponibili in letteratura [1], [2] (full text) sono stati considerati dagli Autori dello studio ADEMEX [3].

L’implicazione clinica della variabilità nei risultati di una singola misurazione dell’adeguatezza depurativa sta nel considerare che il valore di sicurezza di un indice (i.e pKt/V) è leggermente superiore al suo target (1.70→ 1.78-1.84) a causa del coefficiente di variabilità (4.0-7.0%).

In DP, il sovraccarico idrosalino è considerato un fattore di rischio per la sopravvivenza dei pazienti risultando quest’ultima penalizzata da una ridotta eliminazione di acqua e sodio sia nei soggetti anurici [1] (full text) che in quelli con funzione renale residua [2] (full text).

La pressione arteriosa sistolica, che risente sensibilmente del sovraccarico volemico [3], si è dimostrata un predittore indipendente di mortalità [4] (full text) e fattore predittivo di insorgenza di insufficienza cardiaca in DP [5] (full text) mentre l’associazione diretta tra il numero di ipotensivi utilizzati e la mortalità suggerisce che tali farmaci non aboliscano completamente l’effetto della ritenzione idrosalina [2] (full text) forse anche per l’effetto causativo diretto dell’espansione del volume extracellulare sull’infiammazione [6],[7] (full text).

Una rielaborazione dei dati dello studio ADEMEX ha svelato un’associazione significativa tra i livelli di NT-proBNP, un ormone natriuretico sensibile al volume extracellulare, e la sopravvivenza dei pazienti [8] (full text).

La rimozione totale di acqua e sodio in DP è determinata dall’effetto combinato di diuresi residua e UF.

Legenda: Sì= associazione; No= nessuna associazione; ND= non disponibile; NV= non valutabile

In 10 studi pubblicati è disponibile un’analisi prognostica dell’effetto dell’escrezione d’acqua renale e/o peritoneale e/o totale sulla sopravvivenza dei pazienti [1], [2] (full text),[3] (full text), [4] (full text), [5] (full text), [6] (full text), [7], [8], [9] (full text), [10] (full text). L’UF è risultata prognostica in 4/8 studi (50%), la diuresi in 3/4 (75%), l’escrezione totale d’acqua in 5/7 (71%).

Un valore cut-off di escrezione totale d’acqua

Secondo le Linee Guida Europee il valore minimo di target per l’UF giornaliera nei pazienti anurici è 1.0 L/die anche se la presenza della funzione renale residua può compensare quando questo target peritoneale non è raggiunto [1] (full text).

Secondo le Linee Guida Britanniche il valore minimo consigliato per l’UF giornaliera nei pazienti anurici è 0.75 L/die  [2].

Tab. 1. Valori minimi consigliati di UF giornaliera nei pazienti anurici in DP secondo le Linee Guida.

Tab.1 Dati di letteratura relativi alla rimozione dialitica media di Na (mEq/die) e UF netta (mL/die) in CAPD.

Utilizzando i dati medi di Ortega   [1], Rodriguez-Carmona [2] (full text), Fourtounas [3] e Davison  [4] (full text) (Tab.1, Fig.1) in CAPD, è possibile studiare la stretta associazione (r= 0.998) tra UF netta e rimozione dialitica del Na (mEq/die)= 0.133*UF (mL/die) -7.9 .

Una UF netta di 1000 mL in CAPD corrisponde quindi ad una rimozione di Na di 125 mEq mentre 750 mL ottengono una mass transfer di 92 mEq.

I risultati emersi da questi 4 lavori pubblicati corrispondono ai dati di Wang [5] che hanno dimostrato come ad una UF netta di 1000 mL corrisponda mediamente una rimozione di Na di 125 mEq (Fig.2).

Poiché un regime alimentare contenente 65-100 mEq/die di Na (3.8-5.9 g di sale) è raccomandata dalle più importanti Associazioni Scientifiche [6], [7], [8], una UF di 750-1000 mL/die in CAPD è in grado di rimuovere adeguatamente il Na nei pazienti che seguono una dieta iposodica.

La rimozione dialitica media di Na è generalmente inferiore in APD vs CAPD [1], [2] (full text), [3] e lo è anche a parità di UF. Questa differenza è massima se si considera la modalità NIPD (addome vuoto diurno) a causa dei tempi brevi di stasi che condizionano il sieving del Na e producono un dialisato a concentrazione sodica ridotta mentre si riduce utilizzando APD con uno scambio diurno (CCPD-1) per quasi annullarsi con l’APD con due scambi diurni (CCPD-2) [4] (full text).

Mentre in CAPD 1 litro di UF netta induce una rimozione media di Na pari a 125 mEq (vedi paragrafo 3.5), in NIPD il risultato medio per 1 litro di UF è probabilmente non superiore a 60 mentre con CCPD-1 si aggirerebbe sugli 80 mEq e 120 mEq in CCPD-2.

Tab.2. Dati di letteratura relativi alla rimozione dialitica di Na in APD.

Tab.3. Dati medi di rimozione dialitica di Na e UF netta per tecniche di APD accorpate secondo l’uso della CCPD-2 (assente, parziale, totale).

In DP la funzione renale residua (FRR) si assume coincidente col filtrato glomerulare (GFR) ed è solitamente calcolata come la media aritmetica delle CL renali di urea e Cr [1], che è inferiore alla reale CL renale della Cr (secrezione tubulare della Cr) e superiore alla CL renale dell’urea (riassorbimento tubulare dell’urea), ma che rispecchia piuttosto fedelmente il reale GFR [2] (full text).

E’ normalizzata per superficie corporea di 1.73 m².

Il GFR può essere addizionato alla CL peritoneale della Cr per ottenere la CL totale della Cr in DP.

Va ricordato che un GFR= 1 mL/min 1.73 m² corrisponde approssimativamente a un Kt/V settimanale di 0.20 [3] e ad una CL della Cr di 10 L.

La riduzione della FRR in DP è statisticamente associata ad un peggioramento di un insieme di variabili, tutte di interesse clinico (Tab. 1).

Ancora più importante, la FRR è quasi sempre associata alla sopravvivenza dei pazienti in DP (vedi paragrafo 2.4).

Tab. 1. Associazioni tra perdita della funzione renale ed effetti clinici in DP.

4.3 Relazione tra rimozione di sodio e diuresi

La relazione tra sodiuria e diuresi in DP dimostra una escrezione urinaria media di Na pari a circa 50 mEq per 1 L di diuresi (uNa medio= 31 mEq/die, diuresi media = 628 mL/die, Tab. 4) [1] (full text), [2] (full text), [3] (full text), [4] (full text), [5] (full text).

Quindi, la diuresi è meno efficace dell’UF in CAPD nel rimuovere il Na (50 mEq/L vs 125 mEq/L).

Tab.4. Dati di letteratura relativi a sodiuria (mEq/die) e diuresi (mL/die) in DP.

La stima dell’UF necessaria alla rimozione di 100 mEq di Na (5.9 g di sale) con le varie tecniche di DP è riassunta in Tab. 5.

Si considera una sodiuria di 50 mEq/L e una rimozione di Na in CAPD= 125 mEq/L di UF, in CCPD-2= 120 mEq/L, in CCPD-1= 80 mEq/L e in NIPD= 60 mEq/L.

Tab.5

Equivalenze utili: 1 g di sale contiene 393 mg o 17 mEq di Na, 1 g di Na= 43.5 mEq, 1 mEq di Na = 23 mg, un cucchiaino da tè contiene circa 2.3 g di sale.

Tab. 1. Associazione tra gli indici di adeguatezza dialitica e la sopravvivenza dei pazienti anurici in dialisi peritoneale.

Non vi sono RCT pubblicati per i pazienti anurici in DP.

Gli studi osservazionale, prospettici o retrospettivi, indicano in tre casi una associazione tra valori di Kt/V settimanale peritoneale [2] (full text), [4], [5] con la sopravvivenza dei pazienti ed in due casi con la CrCL settimanale [2] (full text), [4].

Nella metà degli studi considerati (3/6) l’entità della depurazione dai piccoli soluti non è risultata prognosticamente significativa [1] (full text), [3] (full text), [6] (full text).

Al contrario, la quantità dell’UF in tutti i tre lavori nei quali è stata studiata si è dimostrata un fattore prognostico sia come valore baseline (>0.75-1.00 L/die) [3,6] sia come variabile continua [4].

L’entità dell’UF nei pazienti anurici in DP sembra rappresentare un fattore prognostico più importante della depurazione dai piccoli soluti.