CAPD vs. APD

La CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis), proposta per la prima volta da Popovich et al. nel 1976 [1], è una metodica manuale continua di dialisi peritoneale (DP) che consiste nel riempire l’addome (spazio intraperitoneale), attraverso un apposito catetere a dimora, con una soluzione sterile dializzante ad alta concentrazione di glucosio (elevata osmolarità) e scaricarlo dopo alcune ore.

La CAPD sfrutta la differenza di concentrazione dei soluti tra l’acqua corporea e la soluzione dializzante così come l’osmolarità di tale liquido.

Il drenaggio del fluido caricato in addome permette la rimozione dall’organismo delle tossine uremiche, oltre che dell’acqua e del sodio in eccesso, che si sono nel frattempo trasferiti alla soluzione dializzante.

Al termine di tale drenaggio viene subito introdotto in addome del nuovo fluido sterile.

Questa operazione di drenaggio/carico è detta “scambio” (exchange), dura complessivamente circa 30 minuti ed è solitamente eseguita quattro volte nelle 24 ore.

La permanenza del liquido di dialisi in addome (stasi addominale, dwell-time) è classicamente di 5 ore × 3 volte (stasi diurne) e 9 ore (stasi notturna) ma può essere modificata secondo le esigenze del paziente.

La CAPD può comprendere 3 scambi nelle 24 ore, più frequentemente 4, fino a 5, con volumi caricati per ogni scambio che sono più frequentemente di 2 L ma anche inferiori o superiori, fino a 2,5 L [2] (full text) nel tentativo di personalizzarli secondo la massa corporea del paziente.

Viene considerata tra le metodiche manuali di DP anche la cosiddetta DAPD (Daytime Ambulatory Peritoneal Dialysis) [3] che consiste in quattro stasi nelle 15-16 ore diurne e addome vuoto durante la notte. Questo schema di DP manuale comporta però cinque manovre nelle 24 ore con un effetto negativo sulla qualità della vita.

La DAPD trova la sua indicazione nei pazienti con elevata permeabilità peritoneale ai soluti che per qualsiasi motivo non possano, anche momentaneamente, utilizzare l’APD [4].

La APD (Automated Peritoneal Dialysis) è una metodica automatizzata di dialisi peritoneale che utilizza una macchina detta “cycler” il cui primo modello fu creato da Boen nel 1962[1].

Il paziente, una volta impostate nel cycler le caratteristiche del trattamento, è sottoposto a scambi (carico e scarico della soluzione) automatici che avvengono solitamente di notte e durano complessivamente 8-9 ore.

I volumi di soluzione dialitica complessiva utilizzati variano da6 a25 litri circa.

Gli scambi sono di numero variabile, più frequentemente da 3 a8, e possono avvenire con il drenaggio completo dell’addome o con la modalità “tidal”, descritta per la prima volta da Stephen nel 1978 [2], mediante la quale il drenaggio, e il successivo carico, sono impostati sul cycler come percentuale (dal 50% al 75%) del volume di carico iniziale.

I meccanismi di trasporto peritoneale delle tossine uremiche e dell’acqua sono simili a quelli della CAPD anche perché le soluzioni dializzanti hanno la stessa composizione.

L’APD, se eseguita solo la notte (addome vuoto diurno), viene definita NIPD (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis) e se utilizza la modalità “tidal”, prende il nome di NTPD (Nocturnal Tidal Peritoneal Dialysis).

Se l’APD, al termine del suo ciclo, esegue un ultimo carico di soluzione dialitica rendendo così la dialisi peritoneale attiva in tutte le 24 ore (addome pieno diurno) prende il nome di CCPD (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis), proposta nel 1980 da Diax-Buxo [3], e se utilizza di notte la modalità “tidal” CTPD (Continuous Tidal Peritoneal Dialysis).

Alcuni pazienti eseguono un ulteriore scambio a metà giornata (i.e. all’ora di pranzo) e la loro CCPD (o CTPD) può essere definita CCPD-2 (o CTPD-2) perché le stasi diurne di dializzante sono due (mattina e pomeriggio).

Dalla meta-analisi pubblicata nel 2007 [1] (full text), relativa agli unici tre trial randomizzati CAPD vs. APD [2] (full text), [3], [4], non emerge una differenza significativa tra le due tecniche riguardo gli indici classici di adeguatezza depurativa (Kt/V e CrCL) anche se sono state confrontate le clearance totali (rene + peritoneo) e non quelle peritoneali.

Riguardo la clearance dell’urea (peso molecolare 60 D), l’APD, rispetto alla CAPD, sembra avvantaggiarsi dagli scambi brevi e numerosi, ma questo divario tra le due tecniche sembra annullarsi se vengono valutate molecole di peso superiore, come la creatinina (113 D) e il fosfato (96 D, ma 330 D con l’alone costituito da 13 molecole d’acqua [5]), fino a invertirsi per soluti come la β2-microglobulina (11.815 D). Questa proteina è rimossa probabilmente meglio in CAPD in virtù del più prolungato tempo di stasi addominale efficace del liquido dializzante nelle 24 ore [6] (full text), senza un effetto dell’aumento dei volumi di carico[7] (full text) o del numero di scambi [6] (full text) così come in APD riguardo i volumi complessivi [8].

Tab.2. Confronto CAPD vs. APD riguardo la clearance della creatinina peritoneale media settimanale (L 1,73 m²) utilizzando i risultati di dieci studi [1], [2] (full text), [3], [4] (full text), [5], [6] (full text), [7], [8] (full text), [9] (full text), [10] (full text) che hanno riportato i valori medi per entrambe le tecniche.

Tab. 1. Confronto tra CAPD e APD riguardo la clearance peritoneale media settimanale della β2-microglobulina (L 1,73 m²) utilizzando i risultati di tre studi [1] [2] [3] (full text) che hanno riportato i valori medi per entrambe le tecniche.

Dai tre studi che riportano i dati per entrambe le tecniche, la β2-CL peritoneale risulta più elevata in CAPD vs. APD [1] e in CAPD vs. CCPD vs. NIPD [2] [3] (full text).

In altri lavori pubblicati è stata misurata 3,9 [4] e 5,2 L/settimana in APD [5] (full text), 8,6[6] (full text), 10,8 [7] e 10,9 L/settimana [8] (full text) in CAPD.

La terapia con APD comporta un ridotta rimozione dialitica del sodio per litro di ultrafiltrazione rispetto alla CAPD a causa del sieving del sodio (diluizione del dialisato nei tempi brevi degli scambi in APD).

La rimozione di sodio riportata in letteratura appare mediamente superiore in CAPD vs. APD sia in valore assoluto (137 vs. 78 mEq) che per litro di ultrafiltrazione (126 vs. 86 mEq/L) [1], [2] (full text), [3], [4] (full text), [5], [6] (full text).

Un effetto negativo della minore ultrafiltrazione e/o clearance del sodio in APD vs. CAPD sul volume extracellulare e/o sul controllo pressorio non è stato dimostrato in quattro studi [5], [7] (full text), [8] (full text), [9] mentre in tre la pressione arteriosa era risultata più elevata in APD vs. CAPD [1], [10] (full text), [11].

Tab. 1. Dati di letteratura in CAPD relativi alla rimozione dialitica di sodio (MT Na) in assoluto (mEq/die) e per litro di ultrafiltrazione (mEq/L di UF) [figura 1].

Tab. 2. Dati di letteratura relativi alla rimozione dialitica (Mass Tranfer= MT) di sodio in APD.

Tab. 3. Dati medi di rimozione dialitica di sodio e ultrafiltrazione netta per tecniche di APD accorpate secondo l’uso della CCPD-2 (assente, parziale, totale).

Pur considerando la difficoltà nell’analisi dei dati pubblicati che comprendono insieme modalità di APD differenti tra di loro nei volumi di dializzante e nella assenza (NIPD) o presenza di uno (CCPD) o due (CCPD-2) scambi diurni, la rimozione dialitica media di sodio sembra variare da un valore ≤ 60 mEq/L di UF per la NIPD a circa 90 mEq/L per la CCPD e 120 per la CCPD-2 (valore medio in APD 86 mEq/L di UF) [1], [2] (full text), [3],[4] (full text), [5], [6] (full text).

Anche se i dati disponibili in letteratura sono scarsi, l’assorbimento glucidico (g/24 ore) sembra mediamente più elevato in APD vs. CAPD (Tab. 1) verosimilmente in virtù dei maggiori volumi di soluzione dializzante utilizzati. L’assorbimento glucidico in APD vs. CAPD è superiore anche in percentuale sulla quantità contenuta nel dializzante (57% vs. 41%)[1].

Tab. 1. Assorbimento glucidico (g/24 ore) in CAPD e APD in letteratura [1] [2] [3] (full text) [4] [5] [6] [7].

Le perdite proteiche peritoneali non sembrano mediamente differenti in CAPD vs. APD (NIPD + CCPD) anche se gli studi comparativi sono esigui (Tab.1).

Le perdite proteiche non sono risultate diverse tra CAPD vs. NIPD (7,6 vs. 7,6 g/die) [8] o tra CAPD vs. CCPD (6,2 vs. 6,3 g/die [9] e 6,5 vs. 6,2 g/die [1] (full text)).

Tab.1. Dati relativi alle perdite proteiche peritoneali (g/die) in CAPD vs. APD dagli studi che hanno riportato i valori per entrambe le tecniche [2] (full text), [3] (full text), [1] (full text).

Dalla meta-analisi pubblicata nel 2007 [1] (full text) sugli unici tre trial randomizzati CAPD vs. APD [2] (full text), [3], [4] non emerge una differenza significativa nella riduzione nel tempo della funzione renale residua tra le due metodiche.

La riduzione del filtrato glomerulare è risultata simile in CAPD vs. APD con un follow-up a 16 mesi in uno studio del 2009 (22 vs. 12 pazienti) [5] (full text) e anche in uno studio retrospettivo del 2011 (178 vs. 194 pazienti) [6] (full text).

La CAPD e l’APD non sono risultate differenti riguardo la qualità della vita negli studi pubblicati considerando i test nella loro globalità (NS = differenza statistica non significativa, Tab. 1). Questa conclusione è probabilmente il risultato di una migliore qualità della vita diurna in APD vs. CAPD (minore numero di scambi, maggiore tempo libero o da dedicare al lavoro, maggiore mobilità) a fronte di una migliore qualità della vita notturna in CAPD vs. APD (migliore qualità del sonno per l’assenza di allarmi e della connessione al cycler).

Tab.1. Riassunto dei risultati dei test sulla qualità della vita CAPD vs. APD (ma: ¹performance fisica migliore in CAPD, ¹performance mentale migliore in APD, ²adattamento sociale migliore in APD, ³ansia/depressione minori in APD).

Four Health-related QOL (4-Health) (self) = stato funzionale, stato di salute, benessere, soddisfazione del paziente, preferenze del paziente.

Short-Form 36 (SF36) (self) = funzionalità fisica, limitazioni di ruolo dovute alla funzionalità fisica, dolore fisico, percezione della salute generale, vitalità, attività sociali, limitazioni di ruolo dovute allo stato emotivo, salute mentale.

EuroQol-5D (EQ-5D) = mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore/disagio, ansia/depressione.

Standard Gamble (SG) (metodo basato sulla preferenza) = preferenza a rimanere nello stato attuale piuttosto che accettare una scommessa sia per l’esito positivo (buona salute) e il risultato negativo (morte immediata).

Time Trade Off (TT Off) (metodo basato sulla preferenza) = numero di anni in ottima salute vs. 10 anni nello stato di salute attuale.

Beck Depression Inventory (BDI) (self) = questionario a 21 domande a scelta multipla.

Epworth Sleepiness Scale (Sleep) (ESS) = valuta la probabilità di addormentarsi su una scala di maggiore probabilità crescenti da 0 a 3 per otto diverse situazioni.

Karnofsky = classifica i pazienti in base alla loro compromissione funzionale da 0% a 100%.

Dalla meta-analisi pubblicata nel 2007 [1] (full text) sugli unici tre trial randomizzati CAPD vs. APD [2] (full text), [3], [4] non emerge una differenza significativa nella sopravvivenza del paziente.

Dai dati del Registro di Australia-Nuova Zelanda su 4.128 pazienti in PD non risultano differenze di sopravvivenza del paziente tra CAPD vs. APD anche utilizzando il propensity score nell’analisi multivariata [5].

Secondo uno studio di Baxter HC del 2006 su 40.869 pazienti americani la sopravvivenza dei pazienti sarebbe superiore in APD [6] ma da un analisi del Registro Statunitense (United States Renal Data System) su 66.381 pazienti la sopravvivenza non è risultata differente tra le due metodiche [7].

Dalla meta-analisi del 2007 [1] (full text) eseguita sugli unici tre trial randomizzati CAPD vs. APD [2] (full text), [3], [4] non emerge una differenza significativa nella sopravvivenza della tecnica tra le due modalità.

Sia dai dati del Registro di Australia-Nuova Zelanda su 4.128 pazienti (CAPD vs. APD, 2.393 vs. 1.735 pazienti) [5] che da uno studio retrospettivo del 2011 (CAPD vs. APD, 178 vs. 194 pazienti) [6] (full text) non risultano differenze statisticamente significative tra le due metodiche riguardo la sopravvivenza della tecnica.

Secondo uno studio di Baxter HC del 2006 su 40.869 pazienti americani la sopravvivenza della tecnica risulterebbe migliore in APD [7] ma da un analisi del Registro Statunitense (United States Renal Data System) su 66.381 pazienti in DP la sopravvivenza della tecnica non è risultata differente tra le due metodiche [8] (full text).

Costi

I dati relativi ai costi di CAPD e APD sono molto variabili in Europa.

Il costo dell’APD era superiore a quello della CAPD del 20% in Danimarca nel 1999 [1] (full text), ma uguale in Belgio nel 2008 (€ 866/settimana) [2].

In Galizia (Spagna) il costo annuale per la CAPD era di € 14.888/anno, € 20.247 per APD a bassi volumi (15 L) (+69%) [3] (full text).

In Italia, secondo il CENSIS (dati al 2008), il costo economico complessivo della CAPD (costi diretti + costi indiretti) è stato valutato in € 490,77/settimana (€ 25.590/anno) mentre per l’APD è stato stimato in € 617,81/settimana (€ 32.155/anno) (+25,9%) [4].

Probabilmente, vi è un’ampia variabilità da Centro a Centro.

Trend

Secondo i dati aggiornati al 2008 la proporzione di pazienti in DP trattati con APD è molto minore nei Paesi in via di sviluppo (15,8%) rispetto a quelli sviluppati (42,4%) [5] (full text).

La percentuale di pazienti che usano l’APD è in aumento in tutto il mondo con un incremento maggiore nei Paesi sviluppati (+30,3%) rispetto a quelli in via di sviluppo (+14,5%) nel periodo compreso tra il 1997 e il 2008 [5] (full text).

Nell’America del Nord l’uso del cycler è aumentato dal 10% al 54% tra il 1990 e il 2000[6] (full text) e in Australia dal 4% al 42% dal 1995 al 2004 [7].

Considerando il calo percentuale della DP nei Paesi sviluppati (-5,30%) e quello, più contenuto, nei Paesi in via di sviluppo (-1,35%), l’uso più intensivo dell’APD non sembra coincidere con una espansione complessiva della DP.

Nei “bassi trasportatori”, la clearance del fosforo è superiore in CAPD vs. APD [5].

Secondo le Linee Guida Best Practice Europee del 2005 [1] le indicazioni all’APD sono:

a) incapacità da ottenere adeguata depurazione e/o ultrafiltrazione in CAPD;

b) necessità di evitare una elevata pressione intraperitoneale;

c) preferenza del paziente.

Riguardo l’indicazione a):

1. non vi sono evidenze che la depurazione globalmente intesa sia superiore in APD vs. CAPD per tutti i pazienti (vedi Adeguatezza depurativa) mentre si può verificare un incremento delle clearance per i pazienti “alti trasportatori” al passaggio da CAPD ad APD;
2. non vi sono evidenze che l’ultrafiltrazione sia generalmente migliore in APD vs. CAPD (vedi Adeguatezza ultrafiltrativa) ma si ritiene che lo sia nei pazienti “alti trasportatori” [1],[2] (full text), [3] anche se nell’unico trial randomizzato riguardo APD vs. CAPD negli alti e medio-alti trasportatori l’ultrafiltrazione era risultata inferiore in APD vs. CAPD [4] (full text). In uno studio prospettico, multicentrico, sequenziale su CAPD, CCPD e TPD-50% e TPD-25% l’ultrafiltrazione era leggermente, ma non significativamente, più elevata in CAPD che con le altre tre tecniche di APD [5] (full text).

Secondo una recente meta-analisi che ha considerato tutti gli studi sulla relazione tra velocità del trasporto peritoneale dei soluti e sopravvivenza dei pazienti e della tecnica, la mortalità è risultata più elevata nei pazienti a maggiore permeabilità peritoneale (4h D/P Cr) ma con un effetto che si riduce all’aumentare dell’uso percentuale di APD [1] (full text).

Negli “alti trasportatori” la clearance del fosforo è superiore in APD vs. CAPD [2].

L’elevata permeabilità peritoneale ai soluti può essere quindi considerata una indicazione all’utilizzo dell’APD [3] (full text) anche per la conferma della relazione permeabilità-mortalità in CAPD ma non in APD [4] (full text), della sua assenza in APD [5] (full text) e della maggiore mortalità in CAPD vs. APD nei soggetti ad elevata permeabilità peritoneale[6] (full text).

Non va dimenticato, comunque, che l’effetto statistico della maggiore permeabilità peritoneale sulla mortalità in CAPD potrebbe mascherare l’influenza del diabete mellito la cui considerazione come covariata si è dimostrata in grado di annullare l’effetto della permeabilità [7] e il cui effetto non è stato preso in considerazione da tutti gli studi inseriti nella meta-analisi sopracitata [1] (full text).