Il catetere per dialisi peritoneale

Introduzione

IL CATETERE PER DIALISI PERITONEALE

Coordinatore: S. Santarelli (Jesi)

Estensori: G. Amici (Treviso), T. Bernacconi (Jesi), G. Bonforte (Como), E. Ceraudo (Jesi), R. Dell’Aquila (Bassano del Grappa), E. Galli (Treviglio), G.M. Iadarola (Torino), S. Maffei (Torino), S. Santarelli (Jesi), C. Sardellini (Jesi), M. Zeiler (Jesi)

Revisori membri del Comitato Scientifico del  GDS-DP della SIN: G. Amici (Treviso), G.M. Iadarola (Torino), V. La Milia (Lecco), G. Virga (Camposampiero), S. Santarelli (Jesi)

Revisori esperti: G. Brunori (Trento), G. Garosi (Siena)

Revisore di riferimento: G. Cancarini (Brescia)

Introduzione alla Best Practice

I risultati che si ottengono nel posizionamento e nella gestione del catetere per dialisi peritoneale possono dipendere dalle tecniche utilizzate, ma derivano soprattutto dall’esperienza degli operatori. Il confronto tra essi può aiutare a modificare le loro convinzioni, e così a migliorare ulteriormente i risultati, per il bene dei pazienti. Questo è lo scopo che la presente Best Practice si propone.

Ringraziamenti

Con grande affetto ringrazio tutti gli estensori ed i revisori per il prezioso contributo. Un ringraziamento particolare va al Prof. Giovanni Cancarini per i suoi suggerimenti e per la sua estrema disponibilità. Un pensiero ed un grazie anche a tutti i nostri infermieri. Un grazie anche al Dott. Piero Pacchiarotti, mio ex primario, maestro di medicina e di vita, che ha curato la revisione linguistica di questo lavoro.

Stefano Santarelli

Introduzione al progetto BP del GSDP

La pratica clinica è influenzata e guidata dalle linee guida che le varie società scientifiche (EBPG/ERA-EDTA, K/DOQI, CARI, CSN, UKRA, KDIGO) [1]  pubblicano in base all’evidenza tratta dagli studi clinici secondo una gradualità basata sulla qualità dello studio clinico[2]. Le linee guida rigorosamente costruite rappresentano una buona opzione per il miglioramento della qualità delle cure mediche [3].

Tuttavia alcune di queste linee guida sono basate su un evidenza di basso livello o su opinioni di esperti [4] ma vengono, spesso, considerate alla stessa stregua delle evidenze più forti.

D’altra parte, in numerosi casi, le evidenze cliniche, su cui dovrebbero basarsi le linee guida, sono assenti.

In molti campi della nefrologia e della dialisi peritoneale non si hanno linee guida basate sull’evidenza [5] e ciò spesso implica comportamenti clinici difformi.

Sulla scorta di iniziative simili [6][7] anche il Gruppo di Studio Dialisi Peritoneale (GdS DP) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) ha lanciato l’iniziativa di scrivere delle Best Practice (migliore pratica clinica) sugli aspetti fondamentali della dialisi peritoneale che hanno lo scopo di fornire alcune indicazioni sulla migliore conduzione clinica nelle aree critiche della dialisi peritoneale, soprattutto dove non ci sono linee guida basate su un’evidenza forte.

Le Best Practice verranno proposte da un Comitato Consultivo rappresentato dal Coordinatore del GdS DP Dr Vincenzo La Milia, dal Segretario del GdS DP Dr Giovambattista Virga e dal Prof. Giovanni Cancarini.

Ogni singola Best Practice verrà sottoposta ad un Comitato di Esperti in Dialisi Peritoneale in modo da pervenire alla stesura di un documento condiviso per ogni singola Best Practice.

Tali documenti verranno pubblicati per esteso sul sito del GdS DP (www.dialisiperitoneale.org) arricchite da diagrammi di flusso di rapida consultazione, corredate da istruzioni operative (utilizzabili anche dal Personale Infermieristico), tabelle e calcolatori.

Se accettate le Best Practice verranno pubblicate, in forma più sintetica, su una rivista nazionale. Compito del GdS DP è anche quello di diffondere le Best Practice in riunioni, convegni, congressi, sia a livello locale che nazionale. In base a tali incontri, e alla letteratura futura, è possibile che le Best Practice vengano aggiornate.

Avvertenza importante.

Le Best Practice, anche se scritte con la massima attinenza a quanto esistente in letteratura scientifica e alla pratica clinica dei componenti del Comitato Consultivo e del Comitato di Esperti, sono da intendersi come strumento di consultazione da parte dei Medici che lavorano in Dialisi Peritoneale e non come indicazioni ad effettuare procedure, diagnosi e terapie.

Gli Autori non si assumono alcuna responsabilità da eventuali danni che possono essere provocati dall’applicazione anche corretta delle Best Practice così come non si assumono alcuna responsabilità sull’impiego di soluzioni per Dialisi Peritoneale e farmaci, e relativi dosaggi, anche se riportati all’interno delle Best Practice.

Valutazione del paziente

Matthias Zeiler – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione

La valutazione del paziente da avviare al posizionamento di un catetere peritoneale dovrebbe essere eseguita dal nefrologo che ha in cura il paziente e, in caso di insufficiente conoscenza della tecnica del posizionamento, anche da un chirurgo.

La valutazione del paziente prima del posizionamento del catetere peritoneale mira ad escludere controindicazioni e a ridurre le complicanze, e dovrebbe essere effettuata già durante il colloquio informativo per la scelta della metodica dialitica.

Revisione della letteratura

Le linee-guida più recenti, della International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD), consigliano un esame obiettivo, volto ad individuare la presenza di ernie, e lo screening per Staphylococco aureo meticillina-resistente e per la presenza di Staphylococco aureo endonasale [1]. Viene suggerito inoltre di segnare con penna dermografica l’area di fuoriuscita del catetere sull’addome in posizione seduta ed in piedi.

L’anamnesi si focalizza su reazioni allergiche, sia a farmaci che a presidi come cerotto, e su precedenti interventi chirurgici addominali e loro complicanze.

L’esame obiettivo documenta la presenza e la posizione di cicatrici addominali, di ernie ombelicali, inguinali o incisionali (laparoceli), di aree di rilassamento della parete muscolare addominale e di infezioni cutanee.

Le dimensioni delle ernie possono aumentare con l’aumento della pressione intra-addominale, dovuto alla presenza del liquido di dialisi, ed eventuali complicanze di esse possono pregiudicare l’effettuazione della dialisi peritoneale. Deve essere fatta la correzione chirurgica delle ernie, antecedente o simultanea al posizionamento del catetere, e così si riesce a prevenirne le complicanze. Dalle evidenze cliniche generali, solo ernie ombelicali di piccole dimensioni, con diametro del foro inferiore a 5-6 millimetri, non necessitano di revisione chirurgica.

La presenza di cicatrici addominali e l’anamnesi di complicanze intra o post-operatorie non sono controindicazioni alla dialisi peritoneale. In questi casi, il paziente dovrebbe essere indirizzato ad una tecnica di posizionamento con accesso controllato in cavità addominale (videolaparoscopia) utilizzando il lato addominale non coinvolto da cicatrici. La presenza di aderenze non è prevedibile; ovviamente la prevalenza di aderenze aumenta con il numero di interventi eseguiti in precedenza [2][3][4][5].

La posizione dell’exit-site non dovrebbe coincidere con il livello della cintura dei pantaloni o del giro-vita della gonna, per evitare traumi da sfregamento e compressione del tunnel. Inoltre la zona dell’exit-site dovrebbe essere, in posizione seduta, ben accessibile al paziente per eseguire le medicazioni.

In previsione dell’eventuale utilizzo della dialisi peritoneale automatizzata notturna è da tenere conto della posizione abituale del paziente nel letto, specificando il lato di decubito preferito. Il catetere andrebbe posizionato, se possibile, dalla parte del decubito laterale preferenziale, riducendo così eventuali episodi di scarico insufficiente o incompleto.

Non è stato valutato con uno studio controllato quale lato, destro o sinistro, sia da preferire per il posizionamento del catetere peritoneale. Un catetere con l’estremità peritoneale posizionata nel lato sinistro evita la zona ileo-cecale, particolarmente a rischio durante un posizionamento percutaneo alla cieca, e consente di far progredire il catetere lungo la direzione della peristalsi del colon discendente e del sigma, con la possibilità teorica di ridurre il rischio di dislocazione: tuttavia non esiste una dimostrazione di questo basata sull’evidenza scientifica.

Crabtree ha sviluppato uno schema per indicare la posizione della cuffia interna ed esterna su cateteri peritoneali a riccio (coiled catheter). La zona a riccio si posiziona a livello della sinfisi pubica e la lunghezza del tratto diritto fino alla cuffia interna determina la zona di ingresso in cavità addominale, mentre l’exit-site si colloca sulla linea di un arco tra cuffia interna e 2 cm distalmente della cuffia esterna [6]. Per pazienti portatori di stomie intestinali, o con incontinenza urinaria, o con grave obesità viene consigliato il prolungamento del tunnel fino a livello dell’addome superiore o del torace [7][8][9].

Discussione

Le recenti linea-guida della ISPD valutano solo l’esame obiettivo addominale, la ricerca di germi tipo Staphilococco aureo e la posizione dell’exit-site [1]. La problematica specifica dei pazienti con obesità o con stomie non viene discussa.

Le raccomandazioni più aggiornate sono le seguenti:

  • L’anamnesi e un esame obiettivo accurato sono fondamentali per programmare correttamente il posizionamento del catetere peritoneale e per evitare complicanze;
  • l’exit-site deve essere facilmente accessibile al paziente per la medicazione e non deve coincidere con il livello della cintura o del giro-vita;
  • l’ernioplastica va eseguita precedentemente o durante il posizionamento del catetere al fine di prevenire le complicanze che possono pregiudicare l’andamento della dialisi;
  • in pazienti con obesità severa o con stomie intestinali è suggeribile l’allestimento dell’exit-site in sede addominale superiore o toracica con prolungamento del catetere;
  • la presenza di cicatrici addominali da pregressi interventi chirurgici non è una controindicazione alla dialisi peritoneale.

BibliografiaReferences

[1] Figuereido A, Goh BL, Jenkins S, Johnson SW, Mactier R, Ramalakshmi S, Shrestha B, Struijk D, Wilkie M. Clinical practice guidelines for peritoneal access. Perit Dial Int 2010; 30: 424-9.

[2] Flanigan M, Gokal R. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: a review of current developments. Perit Dial Int 2005: 25: 132-9.

[3] Chen SY, Chen TW, Lin SH, Chen CJ, Yu YC, Kin CH. Does previous abdominal surgery increase postoperative complication rates in continuous ambulatory peritoneal dialysis? Perit Dial Int 2007; 27: 557-9.

[4] Crabtree JH, Burchette RJ. Effect of prior abdominal surgery, peritonitis, and adhesions on catheter function and long-term outcome on peritoneal dialysis. Am Surg 2009; 75: 140-7.

[5] Keshvari A, Fateli MS, Meysamie A, Seifi S, Taromloo MKN. The effects of previous abdominal operations and intraperitoneal adhesions on the outcome of peritoneal dialysis catheters. Perit Dial Int 2010; 30: 41-5.

[6] Crabtree JH. Construction and use of stencils in planning for peritoneal dialysis catheter implantation. Perit Dial Int 2003; 23: 395-402.

[7] Crabtree JH. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney Int 2006; 70: S27-S37.

[8] Twardowski ZJ, Prowant BF, Nichols WK, Nolph KD, Khanna R. Six-year experience with swan neck presternal peritoneal dialysis catheter. Perit Dial Int 1998; 18: 598-602.

[9] Crabtree JH. Extended peritoneal dialysis catheters for upper abdominal wall exit sites. Perit Dial Int 2004; 24: 292-294.

Scelta del catetere

Stefano Maffei –  SCDO  Nefrologia e Dialisi – CTO/M. Adelaide di Torino

Introduzione e revisione della letteratura

E’ opinione condivisa che il catetere peritoneale “ideale” dovrebbe assicurare un rapido flusso bidirezionale senza comparsa di leakage o infezioni; a queste caratteristiche rispondono da anni in modo più che dignitoso il catetere originale di Tenckhoff e le sue varianti, proposte successivamente nel tentativo di ridurne le comunque possibili complicanze [1].

Considerato tuttavia che al momento gli studi, spesso peraltro di numerosità limitata, non hanno individuato una variante di catetere superiore ad altra, sembra che più del tipo di catetere utilizzato, siano determinanti per il favorevole “outcome” dello stesso la tecnica di posizionamento e la cura dell’exit-site  [2].

In ogni caso il nefrologo deve conoscere le caratteristiche dei cateteri presenti sul mercato al fine di scegliere quello che più si adatta alla propria tecnica di posizionamento ed alle caratteristiche del paziente.

Per descrivere le principali caratteristiche del catetere occorre fare riferimento al modello originario di Tenckhoff, ideato nel lontano 1968 ma ancora oggi il più usato seppur in varie configurazioni [3]. Il materiale usato è il silicone, dotato di minor azione irritante rispetto al polivinile o altri materiali in precedenza utilizzati, atraumatico per i tessuti circostanti, morbido, flessibile e privo di plasticizzanti rilasciabili clinicamente dannosi. Nella forma per l’adulto la lunghezza complessiva è di circa 40 cm, strutturata in un segmento intraperitoneale diritto munito di multipli forellini, un segmento transparietale o intramurale, un segmento sottocutaneo ed un segmento esterno o extra-addominale; il diametro interno è di 2,6 mm; 2 cuffie di poliestere (Dacron), una profonda intramurale ed una superficiale sottocutanea, lo ancorano ai tessuti; una striscia radiopaca ne permette infine una facile identificazione radiologica in caso di dislocazioni o rotture accidentali [Figura 1].

Come accennato, numerose varianti del modello originale sono state proposte nel corso degli anni tanto da avere attualmente a disposizione sul mercato diverse combinazioni per quanto riguarda il numero delle cuffie (1 o 2), la configurazione dell’estremità intraperitoneale diritta (straight) o a spirale (coiled), la conformazione del tratto sottocutaneo del catetere diritta o precurvata a “collo di cigno” (swan-neck), la presenza infine di dispositivi atti a impedire la dislocazione del tratto intraperitoneale [Figura 2 , Figura 3].

Fra queste, una variante ampiamente usata è il catetere Swan-Neck ovvero un Tenckhoff classico caratterizzato tuttavia da una precurvatura del tratto sottocutaneo compreso fra le 2 cuffie con un angolatura di 170-180°, tale da ricordare la sinuosità del collo di cigno [Figura 4]: questa conformazione consente di direzionare verso il basso l’uscita del catetere agevolando il drenaggio verso l’esterno di eventuali secrezioni, riducendo così le complicanze infettive dell’exit site; inoltre tale configurazione annullerebbe la memoria elastica del catetere riducendo la dislocazione dell’estremità intraperitoneale e l’estrusione della cuffia superficiale [4].

Entrambi i tipi di cateteri, Tenckhoff originale e variante Swan-Neck sono disponibili con l’estremità intraperitoneale o “tip” diritta (straight) o a spirale (coiled); quest’ultima avrebbe più funzioni: limiterebbe la dislocazione e l’intrappolamento omentale e soprattutto allevierebbe il dolore addominale al carico in pazienti con peritoneo “sensibile” a flussi infusionali particolarmente vivaci, sarebbe inoltre meno traumatica per i visceri rispetto ai modelli con estremità diritta.

Fra le altre varianti, ideate soprattutto per minimizzare la dislocazione del tip intraperitoneale, ricordiamo:

  • catetere Toronto Western Hospital (TWH) [Figura 5]: è un Tenckhoff caratterizzato dalla presenza di 2 dischi di silicone posizionati perpendicolarmente nell’ultima porzione del tratto intraperitoneale del catetere con il duplice scopo di tenere lontani l’omento e le anse intestinali dai forellini di deflusso e di minimizzare la migrazione del tip; gli svantaggi includono una maggiore difficoltà nell’impianto e nella rimozione del catetere [5];
  • catetere a T di Ash e Janlel: in questo modello la porzione intraperitoneale, posizionata a contatto con il peritoneo parietale, presenta, anziché i forellini laterali, 8 ampie scanalature a becco di flauto; le scanalature e la forma a T garantirebbero rispettivamente un miglior flusso e minori problemi di dislocazione [6];
  • catetere autolocante di Di Paolo [Figura 6]: è un Tenckhoff diritto caratterizzato da un piccolo cilindro di tungsteno dal peso di 12 grammi incorporato nell’estremità intraperitoneale del catetere; un tale “appesantimento” ne impedirebbe la dislocazione al di fuori della pelvi [7].

Alternative al silicone come materiale costituente il catetere:

  • catetere di Cruz: alcuni anni fa quest’autore propose un catetere in poliuretano, materiale più biocompatibile del silicone, dotato di un lume più ampio (3,1 mm) a parità di diametro esterno rispetto al Tenckhoff tradizionale, caratterizzato inoltre da una doppia precurvatura del tratto intraperitoneale e di quello sottocutaneo, mirata ad ostacolare dislocazioni: dopo un iniziale fase di successo questo catetere mostrò un facile danneggiamento al contatto con soluzioni disinfettanti alcoliche, tale da indurre a ridimensionarne progressivamente l’uso [8].

Alternative al sistema di ancoraggio: oltre alle classiche cuffie in Dacron, distanti fra di loro normalmente 5 cm (consigliata tuttavia una maggiore distanza per pazienti obesi), sono state proposte delle soluzioni alternative o aggiuntive: nel catetere TWH e nello Swan-Neck Missouri, oltre alle 2 cuffie in Dacron, un rinforzo sferico ed una flangia  site nella porzione intramurale del catetere, sono fissate rispettivamente subito al di sotto del peritoneo e fra il peritoneo e la fascia posteriore del muscolo retto; tale fissaggio ridurrebbe le possibilità di leakage a scapito tuttavia di una maggiore complessità d’impianto [Figura 4].

Un altro aspetto da considerare è la valutazione della lunghezza del catetere che deve essere personalizzata in base alla conformazione fisica del paziente; a questo proposito molto rilevante è l’esperienza di Crabtree che descrive un metodo per determinare la giusta lunghezza e configurazione del catetere tale da conciliare la localizzazione del tratto intraperitoneale nella pelvi con la tunnellizzazione adeguata in base alla morfologia e alle dimensioni  del paziente [9].

A sostegno di quest’ultimo concetto si segnalano due note varianti:

  • catetere Swan-Neck con uscita presternale: è una variante dello Swan-Neck Missouri con estremità a spirale, composto da due cateteri in silicone collegati fra di loro in modo termino-terminale da un raccordo di titanio: la parte inferiore costituisce il segmento intra-addominale e parte del segmento intramurale, quello superiore o toracico costituisce la rimanente parte del segmento intramurale e tutto il tunnel sottocutaneo dotato di 2 cuffie di Dacron; questa tipologia di catetere trova indicazione nei pazienti molto obesi o in quelli portatori di stomia [10];
  • catetere Vicenza [Figura 7]: il “Vicenza short peritoneal catheter” è un catetere di Tenckhoff diritto a doppia cuffia caratterizzato da una minor lunghezza del tratto intraperitoneale (8 cm vs. 15 cm) rispetto al modello originale, ideato dal gruppo di Vicenza ed indicato per l’infissione in sede sovrapubica nell’intento di limitare il rischio di intrappolamento omentale e dislocazione [11].

Nel panorama dei cateteri per dialisi peritoneale vanno infine ricordati quelli dedicati alla Continuous Flow Peritoneal Dialysis; in questo settore Ronco et al. hanno recentemente messo a punto un catetere a doppio lume con incorporato un diffusore in silicone [Figura 8]; per ridurre il ricircolo la configurazione del diffusore fa si che il liquido, infuso ad alti flussi, sia disperso a 360° riducendo il trauma contro il peritoneo parietale e permettendo al dialisato di miscelarsi nella cavità peritoneale; il liquido è poi drenato dalla seconda branca del catetere il cui tip è posizionato nel cavo del Douglas [12].

Di fronte ad un tale sviluppo di varianti del catetere, numerosi studi, su casistiche tuttavia limitate, sono stati condotti al fine di individuare quale possa risultare il catetere migliore, sia in termini di sopravvivenza che di ridotta incidenza di complicanze; fermo restando che un’accettabile sopravvivenza del catetere dovrebbe essere a 1 anno non inferiore all’80% [1], le recenti linee guida della britannica Renal Association, in accordo peraltro con altre precedenti linee guida internazionali, indicano che non é stata ancora provata la superiorità di un catetere verso un altro [13].

Sintesi e conclusioni 

Dalla revisione dei trial randomizzati e controllati (RCT) su cui sono basate le linee guida SIN  [14]  si può quindi sintetizzare che:

  • non vi sono evidenze che la configurazione del segmento intraperitoneale “a spirale” offra vantaggi rispetto al catetere con terminale diritto sia in termini di prevenzione delle complicanze infettive che di sopravvivenza del catetere;
  • analogamente non esistono differenze significative tra cateteri a una cuffia (intramurale) e a due cuffie per quanto riguarda numero di peritoniti, infezione dell’exit-site/tunnel, la rimozione o sostituzione del catetere peritoneale;
    • i cateteri a due cuffie posizionati con l’exit-site rivolto verso il basso potrebbero comportare un minor rischio di infezione dell’exit-site stesso.

In conclusione non esistono chiari elementi a favore di una particolare tipologia di catetere, il cui successo molto dipende sia dall’esperienza dell’operatore e dalla padronanza della sua tecnica di posizionamento che da una attenta cura dell’exit-site; tuttavia in base all’esperienza quotidiana ed ai dati della letteratura, seppur come detto non corredati da una robusta significatività statistica, sembra ragionevole optare per un catetere in silicone a due cuffie con orientamento dell’exit-site verso il basso; per agevolare tale direzione del tunnel e per far fronte alle non infrequenti migrazioni del tratto intraperitoneale, le varianti Swan-Neck e quella autolocante rappresentano due possibili alternative al catetere di Tenckhoff classico.

BibliografiaReferences

[1] Gokal R, Alexander S, Ash S, Chen TW, Danielson A, Holmes C, et al. Peritoneal catheters and exit site practice toward optimum peritoneal access: 1998 update. Perit Dial Int 1998; 18: 11-33.

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[3] Tenckhoff H, Schechter H. A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1968; XIV: 181-7.

[4] Twardowski ZJ, Khanna R, Nolph KD, Nichols WK, Ryan LP. Preliminary experience with the Swan Neck peritoneal dialysis catheters. ASAIO Trans 1986; 32(1): 64-7.

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[6] Ash SR, Janle EM. T-Fluted peritoneal dialysis catheter. Adv Perit Dial 1993; 9: 223-6.

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[9] Crabtree JH, Burchette RJ, Siddiqi NA. Optimal peritoneal dialysis catheter type and exit site location: an anthropometric analysis. ASAIO J 2005; 51(6): 743-7.

[10] Twardowski ZJ. Presternal peritoneal catheter. Adv Ren Replace Ther 2002; 9: 125-32.

[11] Dell’Aquila R, Chiaramonte S, Rodighiero MP, Di Loreto P, Spanò E, Nalesso F, et al. The Vicenza “short” peritoneal catheter: a twenty years experience. Int J Artif Organs 2006; 29: 123 -7.

[12] Ronco C, Wentling AG, Amerling R, Cruz C, Levin NW. New catheter design for continuous flow peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 2004; 142:447-61.

[13] Figueiredo A, Goh BL, Jenkins S, Johnson DW, Mactier R, Ramalakshmi S, Shrestha B, Struijk D, Wilkie M. Clinical practice guidelines for peritoneal access. Perit Dial Int 2010; 30(4): 424-9.

[14] De Vecchi A, Corciulo R, Salomone M, Russo R, Amici A, D’Amico M, Feriani M, La Milia V, Virga G, Cancarini G. Catheter-related interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: guideline from the Italian Society of Nephrology. G Ital Nefrol. 2007; 24 (Suppl 37): 136-48.

Preparazione preoperatoria del paziente

Stefano Santarelli  U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN)

Introduzione e revisione della letteratura 

Ai fini di una buona riuscita dell’intervento chirurgico di posizionamento del catetere peritoneale, è importante la preparazione del paziente nei giorni immediatamente precedenti.

Molti dei pazienti con insufficienza renale cronica, a causa delle patologie cardio-vascolari concomitanti, assumono farmaci anti-aggreganti piastrinici ed anticoagulanti. Per evitare sanguinamenti importanti durante l’intervento e nell’immediato post-operatorio, va valutata ogni volta la possibilità di sospendere tali farmaci e la loro sostituzione, per il periodo necessario, con eparine a basso peso molecolare. Questa decisione va concordata con il medico anestesista e, talvolta, anche con il cardiologo (es.: doppia anti-aggregazione per stent coronarici), per cui è opportuno predisporre alcuni protocolli (vedi sezione “valutazione anestesiologica”: tabella 4). Oltre che per il rischio di sanguinamento intra e post-operatorio, gli antiaggreganti e gli anticoagulanti devono essere assolutamente sospesi e, se necessario sostituiti, in caso di anestesia spinale (es.: posizionamento catetere più ernioplastica).

Una chiara relazione tra portatori nasali di Stafilococco Aureo ed incidenza di peritoniti, in dialisi peritoneale (DP), è nota da circa venti anni [1]. Tra i più importanti lavori pubblicati, quello europeo del “Mupirocin Study Group” ha dimostrato che il trattamento regolare con mupirocina nasale, nei pazienti in DP portatori del microorganismo, riduce in modo significativo l’incidenza di infezioni dell’exit-site [2]. I portatori possono però trovarsi anche tra i familiari ed i sanitari che hanno contatti con il paziente [3]. Dopo la comparsa di questi e di molti altri lavori, si è proposta una profilassi per le infezioni da Stafilococco Aureo con mupirocina, da attuare  sia prima che dopo il posizionamento del catetere, sia nei pazienti che nei portatori nasali; vi è un’unica limitazione: i costi [4]. Le linee-guida della International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) del 2005  [5] propongono al riguardo un protocollo operativo, che prevede la somministrazione di mupirocina intranasale due volte al giorno per 5-7 giorni;  poi, per ridurre il rischio di ricomparsa dello stato di portatore, che in uno studio è risultato essere del 62% ad un anno  [6], il trattamento andrebbe ripetuto ciclicamente [7].  L’importanza di effettuare uno screening nasale per la ricerca dei portatori di Stafilococco Aureo è stato ribadito nelle linee guida pubblicate recentemente da Figueiredo et al. [8] .

Proposta operativa

Una proposta di protocollo, del Gruppo di Studio dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia è la seguente: trattare con mupirocina (due volte al giorno, in entrambe le narici, per i tre giorni precedenti l’intervento e per i tre giorni successivi) tutti i pazienti, senza effettuare le colture nasali; che verranno invece fatte successivamente per la ricerca delle recidive. Per i familiari ed i sanitari, invece, sarebbe opportuno prima effettuare le colture nasali, poi trattare solo i portatori; questi saranno poi seguiti periodicamente con ulteriori colture.

Prima dell’intervento chirurgico è necessario controllare alcuni esami ematici del paziente (compresi: gruppo sanguigno, marker epatitici e dell’HIV) ed effettuare un elettrocardiogramma.  Ad eccezione dei marker epatitici ed HIV che devono essere recenti (due-tre mesi) e del gruppo sanguigno che deve essere noto, è opportuno che gli altri esami di laboratorio e l’elettrocardiogramma  vengano effettuati il pomeriggio precedente all’intervento o la mattina stessa se l’intervento è programmato per il pomeriggio (Protocollo preparazione paziente).

Il pomeriggio prima dell’intervento è opportuno praticare un clistere di pulizia, effettuare la tricotomia addominale e segnare il livello del giro-vita, per evitare che l’exit-site coincida con il livello della cintura dei pantaloni o con il giro-gonna.  Non deve essere presente smalto nelle unghie delle mani e dei piedi, perché interferirebbe con le misurazioni saturimetriche.

Per la profilassi della peritonite ad insorgenza precoce (prime due settimane dopo l’intervento chirurgico) è importante la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. L’evidenza dell’efficacia di tale pratica si è avuta dai risultati di un trial non recente, che ha dimostrato che la somministrazione di una singola dose di vancomicina (1.000 mg) somministrata 12 ore prima dell’intervento riduceva il rischio di peritonite, rispetto ai pazienti trattati con placebo, ed era superiore al trattamento con la pur efficace cefazolina (1000 mg) somministrata 3 ore prima [9]. Una successiva analisi di altri 4 studi confermava l’efficacia sull’insorgenza di peritoniti precoci, ma non sulle infezioni dell’exit-site e del tunnel[10]. Anche le linee-guida della International Society of Peritoneal Dialysis del 2005 ribadivano l’importanza della profilassi con vancomicina, ma mettevano in guardia sul maggior rischio di sviluppo di microrganismi resistenti con l’utilizzo di questo antibiotico rispetto alla cefazolina [5]. Le conclusioni, sia di queste linee-guida che di quelle più recenti, già citate, di Figuereido et al. [8], sono che la scelta dell’antibiotico va lasciata a linee-guida “locali”.

Il nostro protocollo prevede la somministrazione di vancomicina 12 ore prima dell’intervento (Vancocina 1 g in 250 ml di soluzione fisiologica o di glucosata al 5%,%, con una durata dell’infusione non inferiore a 60 minuti).

Il giorno dell’intervento il paziente deve rimanere digiuno per evitare polmoniti ab ingestis, possibili durante le manovre di intubazione (che possono essere necessarie, in presenza di complicanze severe, anche se l’intervento viene effettuato in anestesia locale), ed arrivare in sala operatoria senza protesi dentali mobili ed eventuali monili (orologi, bracciali, anelli, collane, ecc);  e’ importante, inoltre, che il paziente urini, prima del suo posizionamento sul tavolo operatorio, in modo che la vescica sia vuota durante l’intervento.

BibliografiaReferences

[1] Lye WC, Leong SO, Van der Straaten J, Lee EJ. Staphylococcus aureus CAPD-related infections are associated with nasal carriage. Adv Perit Dial 1994; 10: 163-5.

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Valutazione anestesiologica del paziente

Cecilia Sardellini, Tonino Bernacconi – U.O. Anestesia, Terapia Intensiva, Analgesia – Ospedale di Jesi (AN)

Introduzione 

Nelle maggior parte delle procedure chirurgiche che si effettuano per il posizionamento, la rimozione ed il trattamento delle complicanze minori (es.: cuff shaving) del catetere per dialisi peritoneale, il Nefrologo può condurre l’intervento, in anestesia locale, in modo autonomo e sotto la sua completa responsabilità, ponendo particolare attenzione all’uso dei farmaci anestetici soprattutto per quanto riguarda la velocità di inizio e la durata dell’effetto analgesico ed il dosaggio massimo consentito (Tabella 1).

Nel caso in cui si preveda che possa essere necessaria una sedazione importante, sia per il tipo di paziente che per la procedura che si dovrà attuare, o un’anestesia spinale (es.: posizionamento più ernioplastica) o generale (es.: videlaparoscopia per malfunzionamento) la competenza e la responsabilità dell’atto anestesiologico sono esclusivi del Medico specialista in anestesia e rianimazione.

Ruolo della valutazione anestesiologica

[1][2][3][4][5]

Con la dizione “valutazione anestesiologica”  s’intende un atto medico, compiuto da specialisti, che precede l’atto anestesiologico per procedure diagnostiche e/o terapeutiche. Tali procedure e l’atto anestesiologico possono condurre ad alterazioni della funzionalità d’organo. Nella valutazione anestesiologica è di conseguenza importante:

  • definire lo stato basale del paziente (valutazione clinica basale), anche attraverso indagini di laboratorio e/o strumentali;
  • pianificare eventuali provvedimenti terapeutici;
  • definire la condotta anestesiologica;
  • prevedere un’eventuale terapia antalgica;
  • programmare la gestione perioperatoria;
  • valutare il rischio (bilancio tra lo stato basale del paziente con l’entità della procedura programmata ed il tipo di anestesia necessaria);
  • dare adeguata informazione al paziente ed acquisire il relativo consenso. 

Valutazione clinica basale

La scelta e la condotta dell’atto anestesiologico sono di esclusiva competenza del medico anestesista (Legge 9 agosto 1954, n. 653), che decide la tecnica di anestesia e la preparazione alla procedura, in funzione della propria valutazione e della procedura programmata, in considerazione delle preferenze del paziente (o dei genitori ove questo sia un minore, ovvero dal tutore se si tratta di soggetto sottoposto a tutela) e delle indicazioni fornite dal medico richiedente.

Sulla base dei dati clinici raccolti, il medico anestesista può ritenere controindicata l’anestesia, o decidere di posticipare la procedura diagnostico-terapeutica. In tal caso deve informare il medico richiedente ed  il paziente, oltre a riportare in cartella clinica le motivazioni. Una valutazione collegiale del rapporto rischi/benefici potrà identificare il momento più idoneo per l’esecuzione della procedura: nell’eventualità di divergenza di opinioni tra il medico richiedente e il medico anestesista, il paziente andrà informato.

Nel corso di tale valutazione, che si basa sulla consultazione della documentazione clinica e delle indagini eseguite, sulla raccolta dell’anamnesi e sull’esame obiettivo, si devono considerare le opzioni possibili riguardo alla premedicazione, alla tecnica di anestesia ed alla eventuale terapia antalgica, la necessità di monitoraggio clinico-strumentale particolarmente durante la procedura e l’opportunità di assistenza specialistica al termine della procedura.

L’indagine anamnestica e l’esame obiettivo devono essere mirati ad evidenziare patologie e trattamenti farmacologici in atto o pregressi che possano interferire con l’anestesia, con particolare riguardo alla risposta del paziente e dei familiari ai farmaci dell’anestesia e ad eventuali allergie accertate o sospette. L’esame obiettivo deve ricercare anche eventuali anomalie anatomiche che potrebbero ostacolare le manovre anestesiologiche.

La richiesta di valutazione anestesiologica per una procedura in elezione deve essere avanzata dal medico richiedente in tempi tali da consentire al medico anestesista un approfondito esame e l’espletamento di eventuali ulteriori indagini diagnostiche, visite specialistiche o particolari modalità di preparazione del paziente. E’ opportuno che il medico richiedente fornisca al medico anestesista tutte le informazioni necessarie per una corretta valutazione, con particolare riguardo a: tipo di procedura programmata ed eventuale tecnica chirurgica adottabile, durata prevista, posizionamento del paziente necessario o preferibile, perdite ematiche preventivabili, patologie infettive note o sospette.

La decisione di eseguire esami di laboratorio, indagini strumentali o visite specialistiche supplementari deve essere presa dal medico anestesista caso per caso, sulla base di indicazioni  che, oltre alla storia clinica del paziente, alla sua età ed ai fattori di rischio presenti, includano anche il tipo di procedura.   

Tuttavia l’evidenza scientifica relativa all’impatto degli esami di laboratorio e di altre indagini sulla valutazione del rischio e sull’esito anestesiologico del paziente non è dimostrata: esistono numerosi studi che indagano questa relazione, ma non risultano rispondenti a criteri di assoluto rigore scientifico [3][4].

Un’attenzione particolare va posta nella valutazione del paziente cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca. Le complicanze cardiache correlate alla chirurgia non cardiaca dipendono sia dagli specifici fattori di rischio clinici (Tabella 2), sia dalla natura della procedura chirurgica e dalle circostanze in cui questa viene eseguita [5]. I fattori chirurgici che condizionano il rischio cardiovascolare sono legati all’urgenza, all’entità, alla natura e alla durata dell’intervento, così come alle variazioni della temperatura corporea, alle perdite ematiche ed alla dislocazione di liquidi [6].

 L’atto chirurgico può anche provocare alterazioni dell’equilibrio tra fattori protrombotici e fibrinolitici tali da favorire uno stato di ipercoagulabilità e possibile trombosi coronarica (elevazione del fibrinogeno e di altri fattori della coagulazione, aumentata attivazione ed aggregazione piastrinica, ridotta fibrinolisi). L’ordine di grandezza di tali variazioni è direttamente proporzionale all’entità e alla durata dell’intervento. Nei pazienti ad elevato rischio occorre valutare attentamente questi fattori, in quanto ciascuno di essi può causare ischemia miocardica o scompenso cardiaco; quando necessario, va ridefinito l’approccio chirurgico.

Non bisogna trascurare il tipo di procedura chirurgica non cardiaca alla quale sottoporre il paziente. Sotto il profilo del rischio cardiovascolare, gli interventi chirurgici possono essere raggruppati in tre categorie: basso, intermedio ed alto; ad esse corrisponde un’incidenza di eventi cardiaci, a 30 giorni, rispettivamente  inferiore a 1%, tra 1% e 5% e  superiore al 5% (Tabella 3)  [7].

A differenza della chirurgia tradizionale a cielo aperto, gli interventi in laparoscopia presentano una serie di vantaggi, quali: un minor trauma dei tessuti, un minor dolore nella sede delle incisioni, una più rapida ripresa funzionale dell’intestino ed una ridotta dislocazione di liquidi in relazione alla paralisi intestinale postoperatoria. Di contro, l’induzione del pneumoperitoneo, che precede questo tipo di interventi, comporta un innalzamento della pressione intra-addominale ed una riduzione del ritorno venoso al cuore, con conseguente diminuzione della gittata cardiaca ed aumento delle resistenze vascolari sistemiche. Rispetto alla chirurgia convenzionale, quindi, gli interventi in laparoscopia non riducono il rischio cardiovascolare dei pazienti con scompenso cardiaco, ma devono essere considerati in maniera paritetica.

Durante la visita anestesiologica sarà inoltre data informazione al paziente circa il digiuno preoperatorio da seguire. Le indicazioni sul periodo di digiuno da osservare, prima della sedazione, devono essere fornite al paziente, ai genitori o ai responsabili legali del bambino o del paziente non in grado di intendere e di volere (Tabella 4)  [8].

L’anestesista provvederà inoltre a dare precise indicazioni circa la terapia farmacologica che il paziente dovrà assumere. In particolare, la mattina stessa dell’intervento chirurgico, è opportuno che i farmaci per somministrazione orale vengano assunti con un bicchiere d’acqua, due ore prima del trasferimento del paziente in sala operatoria (fanno eccezione i farmaci anticoagulanti, psichiatrici e antidiabetici per i quali va contattato lo specialista per una valutazione in accordo con l’anestesista).

Informazione e consenso del paziente

Il consenso informato all’anestesia deve essere un documento che evidenzi l’informazione e la partecipazione del paziente al processo decisionale, all’interno del rapporto medico-paziente [9].

Una procedura corretta deve assicurare:

  • una valida comunicazione tra medico e paziente;
  • il riconoscimento del diritto del paziente ad accettare o rifiutare le opzioni diagnostico- terapeutiche propostegli;
  • il diritto del medico ad avere la conferma, con valore legale, che il paziente abbia compreso i potenziali rischi e benefici legati alla procedura cui verrà sottoposto e il ruolo del medico anestesista.

Finita la valutazione, il paziente va informato sulle sue condizioni generali, sulla tecnica di anestesia prescelta (generale, locale, loco-regionale, sedazione) con i relativi rischi conosciuti, sulle possibili manovre aggiuntive (monitoraggio invasivo, posizionamento di cateteri e sonde supplementari), sui rischi e le possibile complicanze connessi, sulla possibilità che la tecnica di anestesia venga modificata nel corso della procedura. Il paziente va inoltre informato della eventualità di ricevere trasfusioni di sangue, di essere sottoposto a trattamenti analgesici post-procedura e della eventualità di dover essere assistito in aree intensive.

L’informazione del paziente ha lo scopo di rispondere alle sue domande, di fugare i suoi dubbi e di ottenere un consenso valido. L’autorizzazione, corredata di data, firma del paziente (o dei genitori, o del tutore) e firma del medico che  l’ha richiesta ed ottenuta, deve essere parte integrante della cartella clinica. Il medico anestesista non può sottoporre ad anestesia un minore od incapace senza l’autorizzazione dei genitori o del tutore.

Sospensione anticoagulanti ed antiaggreganti piastrinici

La chirurgia dei pazienti in terapia con anticoagulanti ed antiaggreganti è un problema rilevante nella pratica ospedaliera per il numero crescente di pazienti in TAO (Terapia anticoagulante orale) e/o TAA (Terapia antiaggregante), spesso in età avanzata e con più patologie associate. In occasione di interventi chirurgici o manovre invasive, l’interruzione della terapia può aumentare il rischio tromboembolico (TE), la sua continuazione può invece aumentare il rischio di emorragie.

L’obiettivo è quello di portare il paziente all’intervento chirurgico, o ad altra manovra invasiva, con una emostasi sufficiente, esponendolo comunque per il più breve tempo possibile al rischio TE; e per far questo è importante che le indicazioni siano appropriate.

La scelta del trattamento più idoneo dipende da:

  • Rischio TE inerente alle diverse situazioni cliniche, per le quali è stata prescritta la TAO e/o la TAA, e specifico del paziente.
  • Rischio emorragico legato alla TAO e/o alla TAA perioperatoria, al tipo e sede di intervento, alle condizioni cliniche associate (epatopatia, nefropatia), all’assunzione di farmaci interferenti con l’emostasi e alla possibilità di adottare idonee misure emostatiche locali [10][11][12][13]. 

Le condizioni a rischio sono :

Condizioni ad elevato rischio TE

  • Fibrillazione atriale associata a valvulopatia mitralica.
  • Protesi meccaniche mitraliche.
  • Protesi meccaniche aortiche di prima generazione.
  • Trombosi venosa profonda recente (nei 3 mesi precedenti).

Condizioni a moderato o basso rischio TE

  • Protesi meccaniche aortiche di nuova generazione.
  • Fibrillazione atriale senza valvulopatia.
  • Trombosi venosa profonda non recente (più di 3 mesi prima).

Fattori di rischio generici

  • Età maggiore di 75 anni.
  • Ipertensione arteriosa.
  • Insufficienza ventricolare sinistra.

Mentre la chirurgia maggiore è associata ad un aumento di 100 volte del rischio di TE venoso, non è provata la sua associazione con un aumentato rischio di TE arterioso.

Criteri per definire il rischio emorragico sono il tipo e la sede di intervento, la possibilità di misure

emostatiche locali. Un elevato rischio emorragico è correlato sia alla sede dell’intervento (ad es. neurochirurgia, chirurgia maggiore oncologica e vascolare), sia alle difficoltà tecniche dell’emostasi

chirurgica (ad esempio prostatectomia transuretrale, polipectomia dell’apparato gastroenterico o della vescica, biopsia epatica e renale).

Va peraltro sottolineato che manca una definizione standard di “chirurgia maggiore”: secondo l’American Society of Anesthesiology (ASA) questa deve essere basata sull’invasività e sull’entità delle perdite ematiche perioperatorie. Il rischio di emorragie postoperatorie significative nei pazienti in terapia eparinica è stato valutato intorno all’1%-3% .

Non vi è consenso nel trattamento perioperatorio. 

Le opzioni terapeutiche sono: 

  • La continuazione della TAO-TAA.
  • La sospensione temporanea della TAO con eventuale sostituzione con eparina a dosi terapeutiche (“bridging therapy”) quando l’INR è inferiore all’intervallo terapeutico.

L’American College of Cardiology (ACC), l’American Heart Association (AHA) e l’American College of Chest Physicians (ACPP) suggeriscono la “bridging therapy” nella maggior parte dei pazienti, mentre altri autori applicano la terapia eparinica solo nei pazienti con un rischio TE molto elevato.

I protocolli suggeriti (Tabella 5), fanno riferimento alle linee-guida dell’ American Society of Regional Anesthesia [14],  della European Society of Regional Anesthesia  [15] e della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva [16].

BibliografiaReferences

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[14] American Society of Regional Anaesthesia

[15] The European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy

[16] Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

Posizionamento chirurgico standard open

Stefano Santarelli  U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione e revisione della letteratura

La tecnica di posizionamento chirurgico standard “open” è la più diffusa in tutto il mondo. Essa viene utilizzata sia dai nefrologi che dai chirurghi, nella maggior parte dei casi, ma non sempre, con “team” dedicati. Pur essendo una tecnica alla portata dei nefrologi, essi preferiscono utilizzare le tecniche percutanee e la chirurgica “open” viene praticata maggiormente dai chirurghi anche se ci sono notevoli differenze tra Stati Uniti, Asia ed Europa [1].

Da una ricerca effettuata nel Regno Unito, pubblicata recentemente, su 43 Unità Operative di dialisi peritoneale (DP), è emerso che il catetere peritoneale viene posizionato da specialisti chirurghi nel 71,7% dei casi, da specialisti nefrologi nel 19,3% e da altre figure professionali (specializzandi e anche infermieri specializzati) nel restante 9% dei casi. In più del 50% dei Centri viene usata solo la tecnica chirurgica “open”, mentre nei restanti si impiegano, oltre a questa, anche  le varie tecniche percutanee [2].

In Italia gli ultimi dati risalgono al 2010 e sono quelli del censimento del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale della SIN: essi mostrano che il posizionamento viene effettuato dal chirurgo nel 36% dei casi, dal nefrologo nel 28%, dalle due figure insieme nel 32% (manca il dato del 4% dei Centri). La tecnica chirurgica “open” è quella più usata (87%), seguita dalle percutanee (2%), dalla laparoscopica (5%) e da altre modalità (6%) [3].

I risultati della tecnica chirurgica “open” sono buoni indipendentemente dal fatto che l’operatore sia un nefrologo o un chirurgo. Esistono molte esperienze positive di posizionamento con questa tecnica effettuata da nefrologi, ed una interessante è stata riportata recentemente dal gruppo di Li e Chow di Hong Kong [4]. Gli stessi autori hanno pubblicato anche una revisione della letteratura dalla quale si evince però che i nefrologi prediligono le tecniche percutanee [1] .

Il problema principale che condiziona la sopravvivenza di un catetere, e quindi la possibilità, per un paziente, di continuare ad essere dializzato con la DP, è il malfunzionamento dovuto a complicanze meccaniche quali la dislocazione e l’occlusione. Con la metodica “open”, le principali casistiche dell’ultimo decennio (almeno 50 cateteri posizionati, con follow-up superiore a 3 mesi)  [5] riportano una incidenza di tale complicanze che va dal 10 al 17%. Le metodiche percutanee avrebbero una incidenza di occlusione inferiore, dal 2 al 13%, ma è molto elevata l’incidenza di leakage, che va dal 2 al 18%. Non si avrebbe leakage invece con le tecniche chirurgica “open” e videolaparoscopica, che prevedono l’apertura del peritoneo con minilaparotomia e la sua chiusura con borsa di tabacco, come dimostrato da un recente lavoro di Yang, il quale su 228 posizionamenti di catetere in “open” e 9 revisioni videolaparoscopiche, non ha avuto alcun episodio di tale complicanza [6]. Solo la tecnica videolaparoscopica avanzata [7][8] può dare vantaggi per quanto riguarda l’incidenza di occlusione e dislocazione, che con tale metodica è dello 0-0,5%, ma i problemi per una sua maggiore diffusione sono notevoli.

Tecnica

Per l’accesso alla cavità addominale viene utilizzata una minilaparotomia, che consente un controllo diretto visivo delle strutture della parete addominale per ridurre il rischio di lesioni vascolari ed intestinali. Essa viene eseguita nella sede dove verrà collocata la cuffia interna del catetere, generalmente in sede sottombelicale paramediana (2-3 cm sotto la linea ombelicale trasversa, 2-3 cm lateralmente alla linea alba), indifferentemente a destra o a sinistra.

Si effettua l’anestesia che di solito è locale [figura 1]. Nei casi nei quali si debbano effettuare altri interventi, quali ernioplastiche o laparoplastiche di dimensioni tali da far prevedere di dover utilizzare una eccessiva quantità di anestetico locale, l’anestesia dovrà essere generale o spinale.

Si incidono la cute ed il sottocute [figura 2]  e si arriva alla fascia anteriore del muscolo retto dell’addome [figura 3] che viene incisa a su volta [figura 4]. Si divaricano le fibre muscolari, facendo particolare attenzione a non lesionare l’arteria epigastrica inferiore, che talvolta si può incontrare decorrente tra le stesse, e si mette in evidenza la fascia posteriore del muscolo retto ed il peritoneo [Figura 5]. Se si sta operando in anestesia locale, si effettua una infiltrazione di anestetico sulle due strutture [Figura 6]. Queste due strutture o il solo peritoneo, qualora la fascia sia stata già aperta, vengono afferrate con due pinze e sollevate in modo da allontanare eventuali anse intestinali che fossero addossate; poi si effettua, con una forbice, un piccolo taglio (5 mm circa) di apertura del peritoneo [Figura 7]. Si confeziona la borsa di tabacco con un filo riassorbibile, cercando di comprendere in essa anche la fascia posteriore del muscolo retto [Figura 8Figura 9]. Questo consentirà, al termine dell’intervento, una chiusura che annullerà quasi completamente il rischio di leakage, anche nel caso sia necessario un inizio immediato post-operatorio della DP.

A questo punto si inserisce, attraverso l’apertura del peritoneo,  il catetere di Tenckhoff mandrinato con un introduttore di Guyton lubrificato [Figura 10Figura 11], e lo si lascia in sede (pelvi) sfilando l’introduttore.  Si posiziona la cuffia interna del catetere al di sopra del peritoneo, si stringe la borsa di tabacco (senza annodarla), per effettuare una prova di funzionamento con un litro di  soluzione dialitica; se si ha un buon funzionamento, si chiude  con diversi nodi la borsa [Figura 12], alcuni dei quali coinvolgono anche il margine superiore della cuffia interna, dopo aver fatto circondare il catetere dal filo [Figura 13]; così si rende stabile l’ancoraggio per circa un mese, tempo durante il quale il filo verrà riassorbito ed il catetere sarà tenuto in sito dal tessuto cicatriziale che si formerà intorno ad esso.

La fascia anteriore del muscolo retto verrà suturata dal basso verso l’alto [Figura 14] lasciando uscire il catetere dall’angolo superiore della sutura stessa [Figura 15]. Questa manovra, facendo mantenere al catetere la memoria elastica e quindi l’inclinazione verso il basso, dovrebbe minimizzare il pericolo di dislocazione. Una variante, che ha sempre lo scopo di mantenere la memoria elastica del catetere, è quella di incidere la fascia superficiale trasversalmente (in fase di apertura della parete addominale) e poi far fuoriuscire la parte esterna del catetere e la cuffia superficiale attraverso un foro, praticato, con un bisturi, lateralmente e cranialmente, all’incisione della fascia superficiale [9].

Si effettua l’infiltrazione di anestetico (se si opera in anestesia locale) nel sottocute e nella zona di cute dove è prevista l’emergenza del catetere [Figura 16].

Con un tunnellizzatore curvo [Figura 17] si configura il percorso sottocutaneo del catetere con direzione latero-inferiore [Figura 18] e si posiziona la cuffia esterna a circa 2 cm dall’exit site [Figura 19]. Si suturano il sottocutaneo con sutura a punti singoli [Figura 20] e la cute con intradermica [Figura 21] o anch’essa con punti singoli.

Discussione  

La tecnica chirurgica “open” in anestesia locale, oltre ad essere la più diffusa al mondo, continua ad essere il “gold standard” nel posizionamento del catetere per DP.

E’ da preferire, se disponibile, alle tecniche cieche  (percutanea e fluoroscopica). Il paziente, migliore candidato a questa tecnica, è preferibile non abbia mai avuto interventi chirurgici addominali.

Aspetti fondamentali per un buon posizionamento “open” possono essere considerati i seguenti:

  • Nell’equipe, sul campo operatorio, è opportuno che sia sempre presente il nefrologo se possibile come primo operatore altrimenti come aiuto-chirurgo;
  • raccomandata, in sala operatoria, è la presenza dell’infermiere di DP;
  • confezionare sempre la borsa di tabacco con la maggiore accuratezza possibile, cercando di comprendere la fascia posteriore del retto e il peritoneo;
  • affondare la cuffia interna, tra le fibre del muscolo retto, parallela ad esse e suturare la fascia dal basso verso l’alto.

Posizionamento del Vicenza -Short- Catheter

Roberto Dell’Aquila – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “San Bassiano” – Bassano del Grappa (VI)

Introduzione

In un programma di dialisi peritoneale (DP) l’accesso alla cavità rimane uno dei punti più importanti, per la sopravvivenza della tecnica  [1][2] e, come sappiamo, la dislocazione o l’infezione del catetere sono le principali cause di fallimento della metodica [3]. L’esperienza qui riportata fa riferimento a circa 1100 posizionamenti, del Vicenza “Short” Catheter (VSC), con tecnica chirurgica a “cielo aperto”.

Revisione della letteratura 

Il VSC è una versione modificata del classico Tenckhoff in silicone rettilineo a doppia cuffia, con un breve segmento intraperitoneale (8 cm invece dei 15 cm del catetere Tenckhoff classico) [Figura 1] [4][5]. La distanza tra le cuffie in dacron è di 5 cm ed esse hanno una lunghezza di 1 cm.

Nel 2006 è stata effettuata un’analisi retrospettiva sulla sopravvivenza e la funzione del VSC [6] utilizzato fin dal 1982. Sono stati considerati 20 anni, dal 1985 al 2005, durante i quali erano stati posizionati 726 cateteri “Short” (Braun Carex, Mirandola, Italia). I posizionamenti erano stati eseguiti da nefrologi e solo alcuni erano stati effettuati in collaborazione con i chirurghi, in anestesia generale, per motivi clinici.

Pur non derivando da dati di lavori di confronto né da linee guida, è opinione di alcuni Autori che una buona sopravvivenza del catetere debba essere intorno al 90 – 95% a due anni[7][8], mentre altri sostengono che già sia buona se non è inferiore all’80% ad un anno[9][10]. Il VSC, nella nostra analisi, ha evidenziato una sopravvivenza superiore (94,3% a 2 anni e 91,5% a 5 anni). Tale sopravvivenza elevata è probabilmente dovuta all’attenzione nella cura dell’exit-site, all’uso dell’ecografia dell’exit e del tunnel e all’inizio precoce del trattamento delle infezioni al fine di prevenire complicanze maggiori.

L’andamento delle infezioni dell’exit-site e delle rimozioni del catetere ha mostrato un trend in netta riduzione durante i 20 anni di valutazione a dimostrazione che l’acquisizione di una buona esperienza chirurgica ed una sempre più attenta cura dell’exit-site sono i fattori più importanti nel ridurre l’incidenza di complicanze infettive e di rimozione del catetere.

La dislocazione del catetere è un’altra delle cause di rimozione [3], ed è proprio per cercare di prevenire questa complicanza che è nata l’idea (elaborata dal Dr. Stefano Chiaramonte a Vicenza) che ha portato al disegno del VSC che, a causa del segmento intraperitoneale più corto, risulta avere una elasticità relativa ed una capacità di flessione minori e, di conseguenza, una inferiore possibilità di migrazione. Nella nostra casistica, sopra citata, il tasso di dislocazione era del 4% [6].

Infine, in un sondaggio, i pazienti hanno dichiarato una buona accettazione del catetere (body image) (98%) ed una vestibilità eccellente (100%) [6].

Tecnica 

La sera prima dell’intervento il paziente esegue la doccia, viene depilato nella zona interessata dall’intervento, viene praticata terapia antibiotica a scopo profilattico e viene eseguito clistere evacuativo. La mattina dell’intervento, nei pazienti a diuresi conservata, viene inserito un catetere vescicale con urinometro che viene rimosso a conclusione dell’intervento: questa pratica è dettata dal fatto che il punto di accesso al peritoneo è più basso e quindi conviene mantenere la vescica vuota (minor volume) al fine di evitare di inciderla accidentalmente durante l’intervento. Poiché la branca intraperitoneale è più corta, rispetto a quella del classico Tenckhoff,  il sito d’impianto è situato 5 cm al di sopra della sinfisi pubica ai lati della linea alba [Figura 2].

Una volta individuato il punto d’inserzione si procede all’anestesia della zona interessata e, successivamente, all’incisione cutanea con bisturi a lama per un tratto di circa 1,5 – 2 cm in senso cranio-caudale; si procede poi, con il bisturi elettrico e/o con forbice smussa, all’incisione/apertura dei tessuti sottocutanei fino ad incontrare la fascia anteriore del muscolo retto anteriore; si afferra la fascia con due pinze Klemmer e si incide delicatamente con il bisturi a lama fino alla sua apertura.

Eseguita questa operazione, si scolla la fascia dal muscolo con una forbice smussa in senso cranio-caudale; si procede quindi al taglio della fascia ponendo attenzione a non ledere le fibre muscolari; si introduce delicatamente una pinza Pean nei fasci muscolari e si procede alla loro divaricazione in senso latero-laterale fino ad incontrare il grasso pre-peritoneale ed infine il peritoneo; questo apparirà come una membrana di colore biancastro e di consistenza variabile da sottile membrana quasi trasparente a membrana più consistente e di colore bianco translucido (attenzione a non confonderla con la fascia muscolare posteriore). La pinzatura del peritoneo normalmente provoca dolore al paziente e pertanto esso va infiltrato con circa un ml di anestetico.

Afferrato con due Pean il peritoneo ed accertato che non vi siano altre strutture al di sotto di esso, si procede alla sua incisione con forbici smusse [Figura 3]: si apre un foro che da adito alla cavità addominale [Figura 4]. È buona norma introdurre una pinza lunga con le branche chiuse al fine di valutare la pervietà della cavità [Figura 5]: una volta fatto questo, si pinzerà il peritoneo con quattro Pean in modo da avere la possibilità di sollevarne il bordo; con un filo PolysorbÒ 3-0 (Tyco) riassorbibile si procede alla costruzione della cosiddetta “borsa di tabacco” che consiste nell’entrare ed uscire dalla parete del peritoneo in modo da ottenere, alla fine, i due capi del filo di sutura all’esterno della parete [Figura 6].

A questo punto si prepara il catetere bagnando e spremendo le cuffie in soluzione fisiologica  eparinata [Figura 7], si inietta soluzione eparinata nel lume del catetere, lo si arma con l’apposita guida in acciaio (introduttore) [Figura 8] lasciando gli ultimi 5 millimetri liberi, in modo da non ledere eventuali organi durante l’introduzione in cavità. L’introduzione del catetere deve essere fatta con delicatezza cercando la via più libera, ovvero che non determini resistenze; si indirizza la punta dello stesso verso lo scavo del Douglas cercando di dirigerla leggermente verso la sinistra del paziente in modo che, in caso di migrazione, il moto in senso orario della peristalsi intestinale, stimolata con lassativi, possa riportare la punta in posizione ottimale.

La prima cuffia rimane all’esterno del peritoneo e, a questo punto, si fa un nodo doppio con i capi del filo utilizzato per il confezionamento della “borsa di tabacco” e si stringe quindi il peritoneo intorno al catetere [Figura 9]: per sicurezza si eseguono altri 4 nodi singoli e successivamente si ancora il catetere eseguendo 4 nodi sopra la cuffia. Si infondono 50 – 100 ml di soluzione dializzante con una siringa per valutare la funzionalità del catetere e si controlla l’urinometro per essere certi di non avere, inavvertitamente, inserito il catetere peritoneale in vescica.

 Si procede successivamente alla sutura a punti separati, in senso caudo-craniale, della fascia muscolare con filo PolysorbÒ 0 (Tyco) riassorbibile; l’ultimo punto, il più alto, viene dato partendo dal lato del catetere [Figura 10 , Figura 11] in modo da spingere il catetere verso il basso, affinchè la punta dello stesso possa restare in posizione. Si monta lo stiletto tunnellizzatore e si procede all’esecuzione del tunnel sottocutaneo con l’avvertenza di eseguire una curva dolce e di posizionare la seconda cuffia (sottocutanea) a circa 1,5 – 2 cm di distanza dall’emergenza cutanea. Una volta forata la cute con lo stiletto è buona norma estrarlo con un movimento di rotazione alternata sinistra-destra in modo da allargare leggermente il foro di uscita, facilitando in tal modo il drenaggio all’esterno del materiale necrotico creatosi durante la tunnellizzazione [Figura 12 , Figura 13].

Alcuni anni fa [11] abbiamo valutato un totale di 27 esami radiografici diretti dell’addome eseguiti per malfunzionamento del catetere peritoneale e abbiamo osservato che i cateteri con exit-site sul lato sinistro dell’addome (18/27) avevano un più alto tasso di migrazione irreversibile rispetto a quelli con l’uscita sul lato destro (9/27). I secondi potevano essere meglio riallocati dopo enhancement della peristalsi grazie al movimento in senso orario della peristalsi il quale permette alla punta del catetere di spostarsi verso il basso. Per questo motivo è preferibile, secondo la nostra esperienza e con questo tipo di catetere, eseguire l’exit-site a destra.

Ultimata la tunnellizzazione si procede alla sutura per strati della ferita chirurgica. Il tempo di esecuzione dell’intervento è in media, in assenza di complicanze, di circa 20 minuti.

Discussione 

Il VSC è una valida alternativa agli altri tipi di catetere per DP. I vantaggi principali che si hanno con il suo utilizzo, e che possono giustificare la sua scelta rispetto ad altri tipi di catetere in un programma di DP o anche solo nel singolo paziente sono:

  • Una probabile ridotta incidenza di dislocazione;
  • un drenaggio più completo del liquido di dialisi;
  • una migliore vestibilità ed accettazione da parte del paziente dovute al fatto che, a causa della sua posizione, esso e la medicazione risultano meglio occultabili sotto gli indumenti.

BibliografiaReferences

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Posizionamento videolaparoscopico -one port-

Stefano Santarelli  U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN)

Emilo Ceraudo  U.O. Chirurgia Generale – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione e revisione della letteratura 

Il posizionamento videolaparoscopico (VLS) del catetere per dialisi peritoneale (DP), pur essendo ancora poco diffuso a livello nazionale ed internazionale, sta assumendo sempre più interesse per le potenzialità che offre.

La tecnica può essere suddivisa in VLS di base o avanzata [1]. Con la prima si posiziona il catetere sotto controllo visivo e si possono anche effettuare altre procedure diagnostiche  (biopsie epatiche o peritoneali) e terapeutiche (colecistectomia, appendicectomia, istero-annessiectomia, ecc.), mentre con la seconda si possono effettuare anche interventi che hanno lo scopo di prevenire il malfunzionamento del catetere stesso (per occlusione da “wrapping” omentale o da dislocazione), quali l’omentopessia e la tunnellizzazione nel retto.

Riguardo alla tecnica di base ci sono molte pubblicazioni scientifiche, tra le quali però sono pochi i trial randomizzati controllati, soprattutto a causa della impossibilità di ottenere casistiche con grandi numeri; alcune di tali pubblicazioni riportano vantaggi [1],[2] della metodica sulla sopravvivenza del catetere, rispetto al posizionamento con  la tecnica chirurgica standard; altre concludono soltanto per una sua non inferiorità [3][4].

Quello che è certo è che la metodica VLS consente di posizionare con sicurezza il catetere anche in pazienti con pregressi interventi di chirurgia addominale e, qualora fosse necessario, dà la possibilità di effettuare la lisi delle aderenze allo scopo di rendere la cavità addominale adeguata al  trattamento di DP. La metodica di base consente, quindi, di ampliare il numero dei pazienti trattabili con la DP, consentendo loro gli stessi risultati a distanza rispetto a coloro ai quali il catetere viene posizionato con tecnica chirurgica standard, in quanto mai operati oppure sottoposti solo ad interventi addominali di chirurgia minore (appendicectomia) [5].

Quindi l’indicazione principale della metodica VLS di base è il posizionamento del catetere in pazienti plurioperati, o con pregressi interventi di chirurgia addominale maggiore, come riportato anche nelle Linee-guida UK del 2010 [6].

Il posizionamento con tecnica VLS prevede l’utilizzo di due o tre “port” per l’accesso in cavità peritoneale. Solo due lavori descrivono un posizionamento “one port”, ma prevedono poi, generalmente, un ulteriore accesso per  il catetere peritoneale, o un non controllo e correzione successiva del posizionamento [7] [8].

La tecnica originale qui descritta, prevede l’utilizzo di un solo accesso per compiere tutti gli atti necessari: esplorazione, operatività, controllo videolaparoscopico ed introduzione del catetere  [5].

L’intervento in VLS può essere effettuato in anestesia locale, se si prevede la sola esplorazione della cavità addominale con una durata non superiore a 5-10 minuti; se, poi, sarà necessario effettuare la lisi delle aderenze si dovrà riconvertire l’anestesia in generale. Negli altri casi l’intervento viene effettuato in anestesia generale fin dall’inizio. Nei paesi dove l’ossido nitrico è un gas “medical device” (non in Italia) esso può essere utilizzato per l’effettuazione del pneumoperitoneo e l’intervento chirurgico può essere effettuato totalmente in anestesia locale [9].

Tecnica 

Per l’accesso alla cavità addominale viene utilizzata una minilaparotomia, che consente un controllo diretto visivo delle strutture della parete addominale per ridurre il rischio di lesioni vascolari ed intestinali. Essa viene eseguita nella sede dove verrà collocata la cuffia interna del catetere, generalmente in sede sottombelicale paramediana (2-3 cm sotto la linea ombelicale trasversa, 2-3 cm lateralmente alla linea alba), indifferentemente a destra o a sinistra.

Si effettua l’anestesia, che può essere generale o locale (come detto sopra).

Si incidono la cute ed il sottocute [Figura 1]  e si arriva alla fascia anteriore del muscolo retto dell’addome [Figura 2], che viene incisa a sua volta [Figura 3]. Si divaricano le fibre muscolari, facendo particolare attenzione a non lesionare l’arteria epigastrica, che talvolta si può incontrare decorrente tra le stesse , e si mette in evidenza la fascia posteriore del muscolo retto ed il peritoneo [Figura 4].

Se si sta operando in anestesia locale, si effettua una infiltrazione di anestetico sulle due strutture [Figura 5]. Queste due strutture (o il solo peritoneo, qualora la fascia sia stata già aperta) vengono afferrate con due pinze e sollevate, in modo da allontanare eventuali anse intestinali che fossero addossate; poi si effettua, con una forbice, un piccolo taglio (5 mm circa) di apertura [Figura 6]. A questo punto si effettua la borsa di tabacco con un filo riassorbibile, cercando di comprendere in essa anche la fascia posteriore del muscolo retto [Figura 7Figura 8]. Questo consentirà, al termine dell’intervento, una chiusura che annullerà quasi completamente il rischio di “leakage”, anche nel caso sia necessario un inizio immediato post-operatorio della dialisi peritoneale.

Attraverso la minilaparotomia viene inserito un “port” di 10 mm, mediante il quale si effettua il pneumoperitoneo con anidride carbonica alla pressione intra-addominale di 12 mmHg [Figura 9]. Questo determina una sufficiente distensione della cavità addominale per effettuare, con il videolaparoscopio [Figura 10], l’esplorazione. Lo strumento utilizzato è munito di canale operativo (videolaparoscopio 0 gradi, canale operativo del diametro di 5 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) [Figura 11] e questo consente, nel caso siano presenti aderenze, di effettuare con apposita strumentazione (dissettore e forbici) la lisi delle stesse con contemporanei taglio e coagulazione.

A questo punto si inserisce, attraverso il “port”, il catetere di Tenckhoff mandrinato con un introduttore di Guyton [Figura 12] e lo si lascia in sede (pelvi) sfilando dapprima l’introduttore e poi il “port” stesso [Figura 13]. Il “port” viene reintrodotto lateralmente al catetere [Figura 14] e si reinstalla il pneumoperitoneo per confermare, attraverso il videolaparoscopio, la corretta posizione, o per correggerla se necessario.

Dopo la rimozione del “port” si posiziona la cuffia interna del catetere al di sopra del peritoneo, chiudendo la borsa di tabacco con diversi nodi [Figura 15] alcuni dei quali coinvolgono anche il margine superiore della cuffia interna, dopo aver fatto circondare il catetere dal filo [Figura 16]; così l’ancoraggio si rende stabile dopo circa un mese, tempo durante il quale il filo verrà riassorbito ed il catetere sarà tenuto in sito dal tessuto cicatriziale che si formerà intorno ad esso.

La fascia anteriore del muscolo retto verrà chiusa dal basso verso l’alto [Figura 17] lasciando uscire il catetere dall’estremità superiore della sutura stessa [Figura 18]. Questa manovra, facendo mantenere al catetere la memoria elastica e quindi l’inclinazione verso il basso, dovrebbe minimizzare il pericolo di dislocazione. Se si opera in anestesia locale, l’infiltrazione di anestetico si effettua nel sottocute e nella zona di cute dove è prevista l’emergenza del catetere [Figura 19].

Con un tunnellizzatore curvo [Figura 20] si configura il percorso sottocutaneo del catetere con direzione latero-inferiore [Figura 21]; quindi si posiziona la cuffia esterna a circa 2 cm dall’”exit site” [Figura 22]. Il sottocutaneo si sutura con punti singoli [Figura 23], la cute con intradermica [Figura 24] o anch’essa con punti singoli.

Discussione 

Non c’è concordanza, in letteratura, sui reali vantaggi nell’utilizzo della tecnica videolaparoscopica di base rispetto alla tecnica chirurgica “open”; sulla sopravvivenza del catetere i risultati a distanza, degli unici studi randomizzati disponibili, sono sovrapponibili [2][3],[4].

Con la VLS avanzata si è dimostrato invece che le complicanze meccaniche del funzionamento del catetere possono essere praticamente annullate [10][11], tuttavia è difficile che tale metodica possa diventare “gold standard” per una serie di motivazioni:

  • Tecnica più complessa;
  • posizionamento esclusivo del chirurgo;
  • impossibilità di essere sempre usata in anestesia locale (in pochi paesi l’ossido nitrico è disponibile come “medical device).

La VLS di base ha due indicazioni importantissime che sono:

  • Il posizionamento del catetere peritoneale nel paziente pluri-operato;
  • l’effettuazione di altri interventi chirurgici in contemporanea al posizionamento del catetere (colecistectomia, appendicectomia, isterectomia, ecc.).

Con la prima delle due indicazioni è possibile recuperare una elevata percentuale di pazienti alla DP, come recentemente dimostrato  [5].

La VLS di base con tecnica “one port”:

  • E’ alla portata di tutti i centri nefro-dialitici di ospedali nei quali sia presente una chirurgia che effettua interventi in VLS;
  • può essere praticata in modo autonomo, dopo un adeguato e breve training, anche dal nefrologo che posiziona cateteri chirurgicamente  anche se la presenza del chirurgo nella equipe, pur non essendo indispensabile, è preferibile.

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Posizionamento con -marsupializzazione-

Giuseppe Bonforte – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “S. Anna” – Como

Introduzione e revisione della letteratura

Per ottenere una buona cicatrizzazione dell’exit site, a volte complicata dalle trazioni accidentali del catetere e/o dalla  colonizzazione batterica, e per cercare di evitare quest’ultima che porterebbe ad un maggior rischio di incidenza degli episodi di  peritonite,  Moncrief  e Popovich (MP) descrissero nel 1993 una tecnica chirurgica per l’impianto del catetere peritoneale  [1] che prevedeva, al momento dell’intervento, la marsupializzazione nel sottocute del  tratto esterno del catetere, con relativa smarsupializzazione a distanza di 3-5 settimane a cicatrizzazione completata [Figura 1].

In letteratura, tuttavia, i vantaggi attesi da questa modifica sono dibattuti e controversi.

Diversi  lavori [2][3][4][5][6] confermano i risultati attesi dagli autori: una diminuzione dell’incidenza di infezioni dell’exit site con riduzione degli episodi di peritonite ed, in ultima analisi, un aumento della sopravvivenza della tecnica dialitica peritoneale.

Al contrario altri studi [7][8][9][10][11] non confermano tali vantaggi, documentando come non sia possibile evidenziare variazioni statisticamente significative nel numero di episodi di peritonite tra la tecnica descritta da MP e le  tecnica classica  di impianto del catetere peritoneale.

Tutti gli  studi, però, sono concordi nel riportare l’evidente  svantaggio indotto dalla tecnica di MP, cioè quello di dover  eseguire due  interventi invece di una sola procedura chirurgica.

Brown e al. [12]  riportano come i risultati positivi siano da ascrivere al tempo intercorrente tra il primo ed il secondo intervento, raccomandando un tempo di marsupializzazione ideale tra le 6 settimane ed i 5 mesi. Tuttavia Elhassan [13] in una recente revisione della casistica personale smentisce questi risultati.

Lo svantaggio di eseguire 2 interventi è ancora più evidente nel caso di pazienti che abbiano un pannicolo adiposo sottocutaneo molto sviluppato: in essi l’intervento di smarsupializzazione può diventare indaginoso e richiedere un’incisione più ampia.

Per questo motivo, e per altri ancora, abbiamo modificato la tecnica proposta da MP con l’obbiettivo di rendere più semplice la smarsupializzazione del catetere.

Nel nostro centro abbiamo introdotto questa tecnica chirurgica dopo aver realizzato un programma di predialisi con ambulatorio dedicato. Al termine del percorso formativo abbiamo considerato il posizionamento del catetere peritoneale  alla stregua dell’allestimento di una fistola artero-venosa e riteniamo che questa metodica ci consenta maggiormente, rispetto alle altre, di poter programmare l’intervento in elezione e di poter prevedere adeguati tempi di maturazione per un corretto utilizzo, nella convinzione che è prevalente l’aspetto organizzativo  rispetto al tipo di tecnica e materiali impiegati [14].

Tecnica

La tecnica di posizionamento del catetere peritoneale scelta dal nostro gruppo è quella chirurgica standard  [11] con l’unica variante, così come descritto da MP, della marsupializzazione del tratto distale del catetere [1].

Dopo aver informato il paziente su quanto verrà fatto, ed ottenuto il suo consenso all’intervento, si procede ad una sua adeguata preparazione: è molto importante che egli vuoti la vescica prima di accedere alla sala chirurgica.

Dopo aver scelto la sede di posizionamento del catetere (abitualmente trans-rettale) [Figura 2] viene praticata l’anestesia locale con lidocaina (1 fiala al 2%) nel sottocute  e mepivacaina (1 fiala al 7,5%) più in profondità [Figura 3].

Viene incisa la cute (2 cm sotto l’ombelicale trasversa e 2 cm lateralmente alla linea mediana per circa 3-4 cm) e dissezionato il sottocute fino alla fascia anteriore del muscolo retto [Figura 4].

Si incide la fascia muscolare anteriore [Figura 5] e si dissocia il muscolo rispettando la direzione delle fibre [Figura 6], poi si mette in evidenza la fascia posteriore del muscolo retto ed il peritoneo sottostante [Figura 7]. Si solleva, contemporaneamente, la fascia ed il peritoneo con una pinza delicata [Figura 8].

A questo punto si allestisce la borsa di tabacco [Figura 9], prendendo insieme al peritoneo la fascia muscolare per rendere la sutura più robusta ed a tenuta stagna [Figura 10]. Si procede poi all’inserimento del catetere cercando di collocarne la punta nello spazio di Douglas [Figura 11 ] e si fissa la prima cuffia in dacron all’interno della fascia muscolare facendo attenzione a non lesionare l’arteria epigastrica inferiore .

La creazione del tratto sottocutaneo viene eseguita descrivendo una semiluna con concavità verso il basso e fissazione della seconda cuffia di dacron a 2-3 cm dall’emergenza cutanea, mantenendo i punti di ingresso del catetere in peritoneo e la sua uscita dalla cute alla stessa altezza [Figura 12].

La  tecnica chirurgica descritta da MP non prevede la fuoriuscita del catetere dalla cute: il catetere infatti risulta completamente tunnellizzato nel sottocute attraverso l’utilizzo di un ago di Redon, con il risultato di avere un catetere aperto (comunicazione cavità peritoneale – sottocute) senza punti di repere per la successiva creazione dell’emergenza cutanea. Tale creazione potrebbe rivelarsi ancor più difficile da effettuare, mediante una piccola incisione della cute, nei  pazienti con un pannicolo adiposo sottocutaneo molto sviluppato.

Abbiamo dunque pensato di modificare tale tecnica per evitare molteplici svantaggi quali:

  • il non avere un punto di repere che possa fungere da riferimento per la posizione della cuffia;
  • una eccessiva profondità del catetere proprio nel punto in cui si dovrà creare l’emergenza cutanea;
  • l’impossibilità di chiudere il catetere stesso.

Al momento del posizionamento del catetere, va valutata quale è l’opzione ideale per la creazione dell’emergenza cutanea [Figura 13], così da non dover trovarsi ad immaginare dove esso sia al momento della smarsupializzazione.

Una volta valutata la posizione migliore, il catetere viene retratto facendolo decubitare nel tessuto sottocutaneo per qualche centimetro e, dopo aver posto un tappo di chiusura [Figura 14],  viene arrotolato [Figura 15] esattamente sotto l’incisione cutanea [Figura 16].

Questa modifica alla tecnica proposta da MP rende l’operazione di smarsupializzazione molto più semplice [Figura 17Figura 18] poiché si realizza, dopo una modesta infiltrazione sottocutanea di lidocaina al 2% [Figura 19], con una piccola incisione della cute [Figura 20],  sempre alla giusta distanza dalla seconda cuffia di dacron [Figura 21] posta in profondità del sottocute [Figura 22Figura 23].

Discussione

Come già riportato sopra, i vantaggi di tale tecnica sulla incidenza di infezioni dell’exit site e sugli episodi di peritonite secondari ad esse non è stata mai dimostrata con certezza. Tuttavia il posizionamento con tale metodica può essere una valida scelta, centro-dipendente, motivata unicamente da ragioni organizzative.

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Posizionamento dell' -autolocante-

Emilio Galli – U.O. Nefrologia e Dialisi  Ospedale “TreviglioCaravaggio” – Treviglio (BG) 

Introduzione e revisione della letteratura 

Partendo dal concetto che un catetere peritoneale deve essere difficilmente dislocabile ed essere posizionato con una procedura semplice, nel 1992, Nicola Di Paolo, propose un catetere peritoneale ottenuto modificando il classico catetere di Tenckhoff dritto a due cuffie[1]. La modifica consiste nella presenza, nella parte distale del catetere (ultimi due centimetri), di un cilindretto di tungsteno di 12 grammi, completamente ricoperto da silastic [Figura 1].  Questa modifica comporta un aumento del diametro del catetere di 0.5 mm. La scelta dell’utilizzo del tungsteno è dovuta al fatto che tale materiale è chimicamente inerte e biocompatibile.

La presenza dell’oliva in tungsteno permette due funzioni fisiche importanti, grazie al peso aumentato della parte terminale del catetere: il mantenimento del tratto distale nella parte più bassa della cavità addominale (riducendo sensibilmente le dislocazioni) ed una modica trazione all’interno della cavità addominale controbilanciando le forze di trazione verso l’esterno (prevenendo le estrusioni della cuffia superficiale).

Il catetere autolocante è stato creato per risolvere il problema della dislocazione del catetere stesso. Per svolgere una funzione efficiente, il catetere deve essere allocato nella cavità del Douglas, dove l’omento non è presente [2]. Il contatto tra l’omento ed il foro terminale del catetere, nella fase di drenaggio, può creare un malfunzionamento del catetere per “aspirazione” dell’omento in tale apertura.

Nel 2004 Di Paolo ha pubblicato uno studio multicentrico in cui sono stati confrontati i dati di due gruppi di pazienti ai quali erano stati posizionati due tipi di catetere: il catetere di Tenckhoff (216 pazienti) e l’autolocante (746 pazienti). Dopo un follow up di due anni, le dislocazioni si presentarono nel 12% nel gruppo “Tenckhoff” e nello 0,8% nel gruppo “autolocante”.

 Miglioramenti statisticamente significativi furono osservati nel gruppo “auto locante” anche per quanto riguarda l’incidenza di peritoniti, le infezioni del tunnel sottocutaneo, l’estrusione della cuffia, ed il leakage precoce [3].In uno studio spagnolo del 2001, Miguela et al.  [4] hanno avuto gli stessi risultati, confermati da Lanuza et al. nel 2006 [5] dopo nove anni di osservazione.

Sempre nel 2006, Di Paolo, Cavatorta et al. hanno pubblicato la casistica della Nefrologia dell’Ospedale di Imperia, esaminata in modo retrospettivo. Su un totale di 168 cateteri posizionati in 10 anni (91 Tenckhoff e 78 autolocanti), gli autori hanno osservato una minore incidenza di complicanze sia meccaniche che infettive con l’autolocante; questo avrebbe portato, a loro giudizio, anche ad una significativa riduzione dei costi legati alle complicanze stesse [6].

L’estremità distale del catetere autolocante può, in certe circostanze, dislocarsi dalla cavità del Douglas, ma questa evenienza solitamente non genera malfunzionamento in quanto, dopo alcune ore di posizione eretta, il catetere ritorna nella posizione originale [2]. Bergamin et al. [7] ha pubblicato, nel 2010, i risultati di tre anni di osservazione sull’uso del catetere autolocante in 27 pazienti. In pazienti sono stati seguiti per una media di 13 mesi (periodo cumulativo di osservazione: 357 mesi di terapia PD). La sopravvivenza del catetere fu del 93% in un anno. La maggior parte delle rimozioni (nove) è stata effettuata per trapianto renale. Solamente una per intrappolamento omentale. Gli autori segnalano due casi di malfunzionamento dovuto in caso a dislocazione ed un altro a dolore nella fase di drenaggio. Tutte e due i casi sono stati risolti tramite videolaparoscopia.

L’esperienza del nostro centro (circa 250 cateteri posizionati) è in linea con i dati riferiti in letteratura: bassa percentuale di dislocamento rispetto al catetere di Tenckhoff dritto ed a ricciolo, nessun caso evidente di decubito viscerale o parietale da parte del tip distale del catetere.

Come anche segnalato da una comunicazione di Roberto Russo del gruppo di Bari [8], in alcuni casi, durante la rimozione di questo catetere, si è notata la presenza di aderenze (viscero-omentali e viscero-viscerali) che hanno reso difficoltosa la rimozione stessa. Tale complicanza è verosimilmente da ascrivere al brusco aumento di diametro passando dalla parte in silastic all’oliva di tungsteno. Altra ipotesi è quella della presenza di un corpo estraneo in cavità peritoneale che provoca una reazione peritoneale tale da formare tessuto infiammatorio cicatriziale. Recentemente un ulteriore modifica, ha reso questo “salto” di diametro meno drastico con l’aggiunta di maggiore quantità di silastic nella zona di passaggio tra i due diametri differenti.

La maggior parte degli autori posiziona il catetere autolocante con tecnica percutanea, mentre la scelta del nostro centro è, da circa 15 anni, quella di utilizzare una minilaparotomia perché permette una visione diretta dei tessuti della parete addominale, una più efficace emostasi ed una più accurata plastica riparativa della parete addominale con pieno controllo dei leakages.

Tecnica 

L’accesso alla cavità addominale viene praticato tramite una minilaparotomia paramediana attraverso il muscolo retto, solitamente destra, in anestesia locale [Figura 2]. La scelta di questa regione addominale è dettata dal fatto che la presenza del muscolo retto addominale fornisce una protezione verso leakages precoci e tardivi, erniazioni attraverso la parete addominale paracatetere.

Viene effettuata l’anestesia locale [Figura 3]. Dopo incisione della cute e del sottocute [Figura 4], si isola la fascia anteriore del muscolo retto addominale che viene incisa in senso cranio-caudale per 1-1,5 cm. Esposto il muscolo retto, si divaricano le sue fibre [Figura 5], facendo attenzione a non ledere l’arteria epigastrica. Ad ogni fase dell’intervento si infiltra il tessuto raggiunto con ulteriore anestetico. Caricate le fibre del muscolo retto addominale su dei divaricatori Farabeuf [Figura 6] si espone la fascia posteriore del muscolo ed il peritoneo che viene sollevato (dopo aver escluso la presenza di anse intestinali) con delle pinze ed inciso [Figura 7].

Dopo aver inserito un filo guida metallico nel catetere, lo stesso viene inserito nella cavità addominale dirigendosi verso lo scavo di Douglas. Una leggera pressione del catetere montato sul filo guida verso il basso procurerà al paziente un lieve dolore in regione anale [Figura 8]. Quest’ultimo sintomo ci conferma il corretto posizionamento della parte terminale del catetere. A questo punto si retrae il filo guida lasciando allocato il catetere in cavità addominale.

Successivamente si confeziona una borsa di tabacco sul peritoneo cercando di comprendere anche la fascia posteriore del muscolo retto addominale per garantire un meccanismo anti-leakage [Figura 9], lasciando al di sopra del peritoneo la cuffia profonda.

Completata la borsa di tabacco, si effettua sutura in continuo della fascia anteriore del muscolo retto addominale, dal basso verso l’alto, lasciando fuoriuscire il catetere dall’angolo superiore [Figura 10Figura 11].

Dopo aver effettuato una prova funzionale con 50 ml di soluzione fisiologica [Figura 12], si confeziona il tunnel sottocutaneo con un tunnellizzatore o, più semplicemente, con una pinza Klemmer curva [Figura 13Figura 14Figura 15]. Il decorso del tunnel è effettuato in direzione latero-inferiore lasciando la cuffia superficiale a circa 2 cm dall’exit site.

Infine si esegue sutura a punti staccati del sottocute [Figura 16] e della cute con agraffes metalliche [Figura 17].

Discussione 

Il catetere “autolocante” può essere una valida alternativa agli altri tipi di catetere per la dialisi peritoneale. Mentre sulla riduzione dell’incidenza della dislocazione, con il suo utilizzo, c’è un sicuro consenso, rimangono dubbi sulla incidenza del wrapping omentale che non sembra essere ridotta e che richiede sempre, per la risoluzione, un intervento chirurgico “open” o “videolaparoscopico”.

Oltre alla minore incidenza di dislocazione vanno segnalati altri aspetti importanti:

  • Una migliore visualizzazione radiologica ed ecotomografica;
  • una probabile minore incidenza di estrusione della cuffia;
  • l’utilizzo della minilaparotomia, al posto della tecnica percutanea, aggiunge i vantaggi  riconosciuti all’utilizzo di tale approccio chirurgico quali: il posizionamento anche in pazienti con qualche intervento addominale pregresso, una migliore e più sicura emostasi e soprattutto l’assenza di leakage;
  • nei pazienti prurioperati o con pregressi  interventi di chirurgia addominale maggiore l’autolocante, come ogni altro tipo di catetere, può essere posizionato (consigliabile) con tecnica videolaparoscopica.

Posizionamento precutaneo

Gianpaolo Amici – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “S. Maria di Cà Foncello” – Treviso 

Introduzione 

Il posizionamento percutaneo del catetere per dialisi peritoneale, pur essendo poco diffuso a livello nazionale, è utilizzato a livello internazionale per i vantaggi di semplicità e di economicità che offre, specie nei paesi in via di sviluppo e in strutture sanitarie non attrezzate. La tecnica può essere eseguita sia da medici che da infermieri addestrati, non richiede una sala operatoria, è una tecnica rapida che può essere eseguita al letto del paziente e in situazioni sia di elezione che di emergenza.

E’ una tecnica cieca e quindi comporta aumentati rischi di malposizionamento e di lesioni delle strutture addominali rispetto alla tecnica chirurgica standard; per questo è sconsigliata in pazienti obesi, o che abbiano subito interventi chirurgici addominali maggiori per la possibile presenza di aderenze.

Revisione della letteratura 

I primi lavori si riferiscono al posizionamento percutaneo o “non chirurgico” da parte del nefrologo, utilizzando un trocar metallico per accedere direttamente alla cavità peritoneale [1]. La tecnica descritta prevedeva, dopo una dissezione smussa, l’ingresso con il trocar sulla linea alba, in quanto struttura avascolare che minimizza i rischi di sanguinamento, previo allestimento di una borsa di tabacco. Attraverso la cannula metallica poi si introduceva il catetere peritoneale armato con un mandrino smusso. Alcuni autori riportano questa procedura anche in tempi recenti [2].

Il posizionamento del catetere permanente per dialisi peritoneale utilizzando la tecnica percutanea secondo Seldinger modificata è successivamente descritto in numerose pubblicazioni [3][4][5][6] [7]. Tutti questi lavori presentano in comune la tecnica di base con puntura della cavità peritoneale, introduzione di guida metallica e posizionamento del catetere seguendo la guida stessa. Altre casistiche riportano varianti procedurali: diversi introduttori e dilatatori attraverso i quali posizionare il catetere, utilizzo di fluoroscopia, contrastografia ed ecografia per la verifica del corretto accesso peritoneale [7] [8],[9].

Ogni considerazione riguardo complicanze e sopravvivenza del catetere deve essere valutata con cautela, in quanto l’indicazione elettiva per il posizionamento percutaneo esclude i casi complicati da obesità, da precedenti interventi, o da ernie addominali. L’insieme degli studi è costituito da descrizioni retrospettive, non sono disponibili studi controllati e randomizzati. La stessa classificazione delle complicanze in precoci e tardive è soggettiva e l’esperienza dell’operatore risulta importante per la riuscita della tecnica. Nell’insieme, le casistiche di posizionamento percutaneo riportano le seguenti complicanze precoci: malfunzionamento tra 8% e 28%, sanguinamento 4%, leakage 21%, perforazione di organi cavi addominali 2%  [4][5][6][7] [8][9].

Tecnica di base 

Il posizionamento percutaneo del catetere per dialisi peritoneale utilizza la tecnica di Seldinger modificata, con una guida e un introduttore-dilatatore a guaina “peel-away”. Ovviamente si deve fare in un locale adatto. Si può eseguire con anestesia locale o con lieve sedazione; va sempre fatta la profilassi antibiotica. E’ opportuno che prima dell’intervento la vescica sia vuota e l’intestino senza costipazione: utile effettuare clistere di pulizia la sera prima dell’intervento.

Viene praticata una piccola incisione nella sede di ingresso del catetere, comunemente sulla linea mediana o a lato del muscolo retto, e 2-5 cm sotto la linea ombelicale trasversa. Si procede quindi per via smussa all’isolamento delle strutture fasciali.

Un ago 18G viene introdotto nella cavità peritoneale. Il corretto posizionamento dell’ago viene verificato con il riempimento della cavità peritoneale con 500 ml di soluzione fisiologica. L’assenza di dolore o di resistenza conferma il corretto posizionamento.

Viene quindi introdotta, nel lume dell’ago, una guida metallica flessibile di diametro 0.98 mm [Figura 1]; poi si estrae l’ago lasciando in sede la guida. Un dilatatore e l’introduttore 16F vengono quindi fatti avanzare nella cavità addominale seguendo la guida [Figura 2], previa piccola incisione con bisturi, quindi si rimuovono il dilatatore e la guida [Figura 3] lasciando in sede l’introduttore a guaina [Figura 4].

Successivamente il catetere peritoneale, armato con un mandrino metallico, viene posizionato in addome attraverso l’introduttore [Figura 5]. Va posta particolare cura che il catetere trovi la giusta collocazione verso la cavità del Douglas in basso e verso sinistra come per qualsiasi altro tipo di posizionamento.

A questo punto si possono rimuovere il mandrino e l’introduttore “peel-away” con la separazione delle sue due parti lungo la linea di strappo [Figura 6 , Figura 7], poi si cura il posizionamento della cuffia preperitoneale sotto la fascia, ma opportunamente al di fuori della cavità peritoneale. Il funzionamento del catetere viene verificato con infusione e drenaggio di soluzione fisiologica [Figura 8].

La sutura circolare “a borsa di tabacco” con un filo riassorbibile si può effettuare prima dell’introduzione del catetere o dopo la stessa, comunque alla fine viene stretta per fare aderire al meglio la fascia al catetere e minimizzare il rischio di “leakage”, anche nel caso sia necessario un inizio immediato della dialisi peritoneale.

Con un tunnellizzatore si configura il percorso sottocutaneo del catetere con direzione latero-inferiore curando il corretto posizionamento della cuffia esterna a non meno di 2 cm dall’exit-site [Figura 9]. A conclusione della procedura, il tessuto sottocutaneo e la cute vengono suturati con punti singoli o con sutura intradermica. 

Tecnica ecoguidata

 L’utilizzo dell’ecografia standard, con idonea protezione sterile della sonda, permette di identificare la zona di maggiore separazione tra parete e anse intestinali a partire da 2 cm dall’ombelico; le anse, a causa del loro contenuto gassoso, si identificano come anelli iperecogeni con cono d’ombra. Con il color-doppler si identifica il percorso dell’arteria epigastrica; per evitarne la puntura accidentale si introduce l’ago ad almeno 1 cm di distanza; l’ago va orientato a 45° caudalmente [Figura 10]. L’aspetto ecografico della parete addominale, in corrispondenza dell’area sottombelicale paramediana, presenta una zona ipoecogena sottocutanea, una linea iperecogena fasciale, una zona ipoecogena muscolare e infine una linea iperecogena che corrisponde al peritoneo. Posizionato l’ago, si introducono in addome 500 ml di soluzione fisiologica per facilitare le successive manovre e quindi si prosegue con la tecnica di base già descritta. La procedura eco-guidata permette di ridurre il rischio di puntura arteriosa o di perforazione intestinale legate alla manovra cieca.

Discussione 

Il posizionamento percutaneo può avere un valore alternativo  in situazioni di carenza di risorse tali da rendere difficilmente disponibili le altre metodiche più sicure e più efficaci. La scelta di questo tipo di tecnica, almeno in Italia,  può essere giustificata in situazioni di emergenza-urgenza e nei centri dove non ci sia la possibilità di posizionare il catetere per dialisi peritoneale con le tecniche chirurgiche “open” o videolaparoscopica.

(Bibliografia di approfondimento)

BibliografiaReferences

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[3] Nakanishi T, Yanase M, Fujii M, Tanaka Y, Orita Y, Abe H. New acute peritoneal dialysis technique: wire-guide insertion and long-term indwelling of peritoneal catheter. Nephron 1984; 37(2): 128-32.

[4] Smith SA, Morgan SH, Eastwood JB. Routine percutaneous insertion of permanent peritoneal dialysis catheters on the nephrology ward. Perit Dial Int 1994; 14(3): 284-6.

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[7] Sampathkumar K, Mahaldar AR, Sooraj YS, Ramkrishnan M, Ajeshkumar, Ravichandran R. Percutaneous CAPD catheter insertion by a nephrologist versus surgical placement: A comparative study. Indian J Nephrol 2008; 18(1): 5-8.

[8] Moon JY, Song S, Jung KH, Park M, Lee SH, Ihm CG, Oh JH, Kwon SH, Lee TW. Fluoroscopically guided peritoneal dialysis catheter placement: long-term results from a single center. Perit Dial Int 2008; 28(2): 163-9.

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Profilassi delle infezioni dell'exit-site e del tunnel

Gian Maria Iadarola  S.C. Nefrologia e Dialisi  Torino Nord Emergenza P.O. San Giovanni Bosco  ASL TO2  Torino

Introduzione

La supervisione clinica del catetere deve essere affidata ad uno staff che abbia esperienza nel settore della dialisi peritoneale (DP). Il training del paziente ed un personale sia medico che infermieristico motivato e dedicato alla DP sono i punti cruciali per il mantenimento di un buon accesso peritoneale [1]. La metodologia del training influenza il rischio di infezioni in DP e un ben strutturato metodo di training può  essere associato a un miglioramento dei risultati [2].

Gestione dell’ exit-site (ES)

E’ consigliabile che l’ES sia protetto con garze sterili, anche se non vi sono forti evidenze di letteratura a favore o contro la copertura dell’ES . La copertura dell’ES può essere omessa nei casi con ES perfetto e scarsa tolleranza alle medicazioni. D’altra parte, la stessa è consigliata in caso di emergenza non perfetta o di infezione. In effetti in uno studio randomizzato che includeva sia pazienti con ES perfetta che con disepitelizzazioni o altri fattori favorenti l’infezione, Luzar et al  [3] hanno dimostrato una maggior incidenza di infezione nei pazienti senza medicazione.

Il catetere deve essere immobilizzato, con un cerotto di fissaggio, al fine di evitare traumi da trazione quali possibili fattori favorenti l’instaurarsi di processi flogistici sovrapposti[3]. L’exit-site deve essere mantenuto asciutto, pertanto sono da evitare le medicazioni trasparenti occlusive [4]. Il cambio della medicazione va fatto seguendo regole  scrupolose (garze sterili, lavaggio accurato delle mani, mascherina).

La cura routinaria dell’exit-site da parte dei pazienti inizia quando l’exit-site è ben guarito. Tale cura deve essere parte dell’addestramento dei pazienti. La pulizia con acqua e sapone è raccomandata presso alcuni centri. L’uso di antisettici è preferito da molti  programmi di cura; il position statement dell’ISPD del 2011 (come per altro le precedenti linee guida dell’ISPD) mette in evidenza come gli agenti disinfettanti non dovrebbero essere citotossici e come la loro concentrazione dovrebbe essere valutata con attenzione considerando come per esempio risultino citotossici in vitro, già a concentrazoni ridotte,  lo iodo-povidone (>0.001%), il perossido di idrogeno (>0.003%), l’ipoclorito di sodio (>0.24%); la clorexidina (>0.005%) [1].

Le best practices europee del 2005  [4] evidenziano come in particolare lo iodopovidone e il perossido di idrogeno, siano citotossici in particolare nell’exit-site in fase di formazione e ne possano rallentare la guarigione: in questa fase preferibilmente dovrebbe essere usata una semplice detersione con soluzione fisiologica, mentre a exit-site consolidato un detergente non ionico (come il 20% poloxamer 188, Shur-Clens) e il semplice sapone siano possibili alternative per la gestione quotidiana dell’exit-site, sebbene sempre Luzar nello studio randomizzato del 1990 [3] riporti come lo iodopovidone presenti migliori risultati del solo sapone per la cura abituale dell’exit-site.

Le linee guida sulla DP della Società Italiana di Nefrologia del 2003  [5] premettendo che per alcuni degli agenti disinfettanti sono noti report che possano essere (se usati ad alta concentrazione) oltre che antibatterici, citotossici e che pertanto possano interferire negativamente con i processi di rigenerazione del tessuto epiteliale circostante l’ES, consigliano di evitare che gli stessi entrino in grandi quantità nel sinus dell’exit-site. La scelta dell’agente è legata anche ad eventuali allergie del paziente.

In definitiva, anche tenendo conto dei recenti updates, possono essere considerate ancora attuali per larga parte le raccomandazioni dell’ISPD del 1998  [6]:

  • l’exit-site del catetere deve essere deterso almeno a giorni alterni con sapone antibatterico o un disinfettante sia per tenerlo pulito, sia per ridurre la carica batterica residente;
  • la scelta tra sapone o agente disinfettante deve essere individualizzata in relazione a presenza di sensibilità o allergie cutanee del paziente;
  • è importante non forzare la rimozione di croste durante la pulizia dell’exit-site dal momento che questo può traumatizzare l’exit-site producendo soluzioni di continuo della cute, aumentando il rischio di infezioni;
  • l’exit-site deve essere mantenuto asciutto dopo la detersione;
  • il sapone liquido e i disinfettanti non devono essere trasferiti in contenitori diversi da quelli originali per il rischio di contaminazione.

Considerata la possibilità di contaminazione da parte dei portatori nasali di Stafilococco o l’emissione di gocce di saliva, è ritenuto necessario l’uso della mascherina (usa e getta) che deve coprire naso e bocca al momento della medicazione [5].

Il paziente deve essere addestrato a un’accurata pulizia delle mani prima della cura dell’ES. E’ molto importante eseguire un’eccellente igiene delle mani prima che il paziente o il suo care-giver inizino l’esame dell’exit-site. L’ISPD position statement del 2011 [1] fa sue le raccomandazioni dell’U.S. Centers for Disease Control and Prevention che individuano soluzioni  alcoliche al 70% come il più efficace agente per la detersione delle mani. Dopo aver applicato il detergente sulle mani è necessario sfregare le mani a secco per almeno 15 secondi. Lavare le mani per 15 secondi con sapone antimicrobico (con clorexidina al 4%) è il successivo più efficace metodo per pulire le mani. Le unghie smaltate e le unghie artificiali aumentano di molto il rischio di contaminazione batterica. Se vi è il rischio che l’acqua a disposizione del paziente sia caratterizzata da un’elevata carica batterica, è necessario che la pulizia delle mani con alcool sia preferita all’utilizzo dell’acqua corrente.

Il paziente deve essere addestrato a riconoscere i segni dell’infezione dell’ES e del tunnel del catetere e a segnalarli tempestivamente al centro dialisi di riferimento.

Per l’igiene personale è da preferire la doccia rispetto al bagno [5].

Bagnarsi in piscina o in acqua di mare è permesso, consigliando cautela ma è necessaria la doccia e la medicazione dopo il bagno o la permanenza in spiaggia [5]; è da tenere in considerazione l’uso di sacchetti da colonstomia, applicati sulla cute mediante appositi anelli adesivi, al fine di proteggere l’ES dal contatto con acque di cui non è prevedibile la carica batterica e/o dalla salsedine.

Eventuali soluzioni di continuo dell’epidermide, così come lesioni granuleggianti in corrispondenza del sinus tract dell’ES devono essere monitorate attentamente ed eventualmente cauterizzate con nitrato d’argento, a cute asciutta [7]. Lesioni di questo tipo possono essere dovute a insufficiente cura nell’immobilizzazione del catetere o a traumatismi o a infezioni subcliniche.

I protocolli di antibiotico-terapia rivolta contro lo Stafilococco aureo sono efficaci nel ridurre il rischio di infezioni del catetere da Stafilococco aureo (evidenza) [1].

I portatori nasali di Stafilococco aureo dovrebbero essere bonificati. Il trattamento eradicante dei portatori nasali di Stafilococco aureo utilizzando mupirocina topica è in grado di ridurre efficacemente le infezioni dell’ES e del tunnel ma non le peritoniti [livello di evidenza 1] [8] .

Quando la medicazione dell’exit-site non sia operata direttamente dal paziente è utile sottoporre al tampone nasale anche i relativi care-givers.

La frequenza consigliata per l’esecuzione del tampone nasale è ogni tre mesi circa.

La gentamicina applicata sull’ exit-site riduce il rischio totale di peritonite riducendo significativamente quelle da Gram-negativi [livello di evidenza 2] [8].

L’utilizzo di antibiotici per la profilassi peri-operatoria di posizionamento dei cateteri per dialisi peritoneale è in grado di ridurre efficacemente solo gli episodi di peritonite precoce ma non le infezioni di exit-site e tunnel [8].

Vi sono vari protocolli efficaci (dalla rifampicina per via generale alla mupirocina nasale) nella profilassi delle infezioni dell’ES e delle peritoniti.

Un regime semplice per prevenire le infezioni dell’ES nei portatori nasali di Stafilococco aureo è l’applicazione locale di mupirocina quotidiana sull’ES a fine medicazione [1], cominciando dalla prima medicazione dell’ES dopo l’impianto del catetere peritoneale.

Vari studi hanno dimostrato l’efficacia della mupirocina nella prevenzione delle peritoniti e delle infezioni da St. aureus dell’ES.  Un recente audit britannico  [9] riporta come la mupirocina topica possa ridurre il tasso complessivo di infezioni dell’ES e come la mupirocina e la gentamicina topica riducano il tasso di infezioni da St. aureus dell’ES, ma non il tasso complessivo di peritoniti.

L’uso della mupirocina, portando a una riduzione delle infezioni da St. aureus, ha condizionato una relativa maggiore frequenza di Pseudomonas aeruginosa nelle infezioni dell’exit-site. L’uso di gentamicina topica si è dimostrato efficace nel ridurre le infezioni dell’exit-site dovute a questo organismo, anche se l’uso di gentamicina topica  sembra essere accompagnato da un incrementato rischio di infezioni fungine dell’exit-site [1].

La ISPD, nell’update 2005 e nel position statement del 2011 [1][10] relativi alle raccomandazioni sulle infezioni DP-correlate (oltre a sconsigliare l’uso di unguenti antibiotici contenenti polietilenglicole nei pazienti portatori di cateteri peritoneali in poliuretano, in seguito al resoconto di danni strutturali del catetere) riferisce la descrizione di resistenza alla mupirocina da parte di vari Autori, in particolare con l’uso intermittente del farmaco. La resistenza alla mupirocina può essere classificata bassa se la minimal inhibitory concentration (MIC) è maggiore/uguale a  8 mg/mL o alta se maggiore/uguale a  512 mg/mL. Un alto livello di resistenza si associa a fallimento della terapia o ad un alto tasso di recidiva.  In effetti, alcuni autori mettono in discussione l’uso indiscriminato e a priori dell’antibiotico-terapia topica.

La ISPD  [10] propone una serie di protocolli (in alternativa tra di loro) per prevenire le infezioni dell’ES:

1. Mupirocina sull’exit site :

            a. quotidianamente dopo la pulizia dell’ES in tutti i pazienti;

            b. quotidianamente dopo la pulizia dell’ES solo nei carriers;

            c. in risposta a una coltura sull’ES positiva per St. aureus (stato di portatore).

2. Mupirocina intranasale due volte al giorno per 5-7 giorni:

            a. ogni mese, una volta che il paziente è stato identificato come portatore nasale;

            b. Solo in risposta a un tampone nasale positivo.

3. Gentamicina crema sull’exit-site quotidianamente dopo la pulizia dell’ES in tutti i pazienti.

Altre sostanze sono state impiegate nella profilassi delle infezioni dell’ES e delle peritoniti. A questo proposito sono state recentemente pubblicate le conclusioni dello studio randomizzato controllato “Mupirocin versus polysporin triple Study (MP3)”  [11][12] (201 pz arruolati) in cui si  dimostra che la polisporina tripla (P3) non è superiore alla mupirocina nella profilassi delle infezioni correlate alla dialisi peritoneale.  Inoltre il riscontro di un maggior rischio di colonizzazione del sito di uscita da parte di organismi fungini e di peritoniti fungine non  consente di raccomandare l’uso di P3 nella profilassi delle infezioni correlate alla DP.

(Bibliografia di approfondimento)

BibliografiaReferences

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Break-in

Stefano Santarelli  U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione 

Non c’è accordo, in letteratura, su quale sia il periodo di tempo più appropriato per iniziare la dialisi dopo il posizionamento di un catetere peritoneale. Così come le metodiche di posizionamento sono le più disparate, altrettanto avviene con i comportamenti riguardo al break-in: non si sa quanto esso debba durare, né se sia realmente necessario.

Non esistono lavori che diano indicazioni basate sull’evidenza scientifica soprattutto per la difficoltà, sull’argomento catetere, di mettere insieme casistiche con grossi numeri e di effettuare trial randomizzati controllati.

Le motivazioni che vengono portate per giustificare l’importanza del break-in sono che, in sua assenza, si potrebbe avere una maggiore incidenza di malfunzionamento del catetere, di infezioni e soprattutto di leakage.

Revisione della letteratura 

Uno dei primi studi effettuati sull’argomento break-in risale a più di 20 anni fa ed era l’analisi retrospettiva degli episodi di leakage precoci e tardivi (utilizzo prima o dopo 30 giorni dal posizionamento) avuti in 386 pazienti, in 11 anni di attività dialitica all’Albuquerque Medical Center (Nuovo Messico – USA).  I dati si riferiscono quindi al decennio 1980-1990: erano frequenti sia i leakage precoci che quelli tardivi (18 pazienti svilupparono 21 leakage precoci e 18 pazienti 28 leakage tardivi). La causa veniva individuata in un deficit di tecnica, in quanto nella maggior parte dei casi la complicanza era associata ad un posizionamento chirurgico mediano attraverso la linea alba [1].

Nel 1996 veniva pubblicata una casistica di 86 cateteri, posizionati con tecnica chirurgica, il 40%  dei quali veniva utilizzato dopo un periodo di break-in nel quale il paziente veniva emodializzato (gruppo A), ed il restante 60% era utilizzato subito (gruppo B). Dopo un follow-up di 6 mesi, l’incidenza di leakage era significativamente più alta nel gruppo B (0% vs 13%, p < 0.05), soprattutto nel sottogruppo di pazienti diabetici (71% vs 22%, p < 0.05); inoltre i pazienti che avevano avuto leakage presentavano anche una più alta incidenza di esteriorizzazione della cuffia esterna (57% vs 7%, p < 0.005) [2].

Nei bambini che necessitano di terapia sostitutiva, la dialisi extracorporea può essere problematica o non disponibile e per tali motivazioni essi, specie i più piccoli, vengono avviati più spesso alla peritoneale. Due studi su casistica pediatrica hanno evidenziato che l’uso del catetere, con break-in assente o solo di breve durata, non dà significativi svantaggi rispetto ad un uso più dilazionato nel tempo [3][4].

Uno studio retrospettivo danese, pubblicato nel 2006, riportava i risultati ottenuti su 52 pazienti, nei quali la dialisi veniva iniziata immediatamente dopo il posizionamento, paragonati a quelli di 88 pazienti nei quali si iniziava il trattamento con un break-in di almeno 12 giorni. Il posizionamento era chirurgico “open”.  Nel gruppo ad inizio immediato non si rilevava una maggiore incidenza di leakage e di complicanze infettive ma si aveva un aumento significativo di complicanze meccaniche (28.9% vs 7.7%, p < 0.01) e, conseguentemente, di riposizionamenti chirurgici (19.2% vs 3.9%, p < 0.02). Gli Autori concludevano che questi risultati, anche se in apparenza leggermente negativi per un utilizzo immediato del catetere, avrebbero dovuto incoraggiarlo soprattutto se paragonati ai potenziali rischi di batteriemia, stenosi e trombosi venose che si hanno  con l’uso dei cateteri venosi centrali per il trattamento extracorporeo nel periodo di break-in [5].

Questa argomentazione degli Autori danesi viene quasi sempre misconosciuta,  mentre è da tenere in seria considerazione. Al riguardo, il  lavoro più importante è stato pubblicato nel 2004 da Autori australiani, che hanno valutato la mortalità per tutte le cause dei pazienti in emodialisi in relazione all’utilizzo di cateteri venosi centrali o di fistole arterovenose. Gli autori si sono avvalsi dei dati del registro dell’Australia e della Nuova Zelanda (ANZDATA), ed hanno preso in esame le morti (612) di tutti i pazienti incidenti (3749) nel triennio che va dal 1° Aprile 1999 al 31 Marzo 2002. I risultati hanno messo in evidenza, nell’intera popolazione, un significativo aumento della mortalità per tutte le cause (p < 0.001) con l’utilizzo del catetere venoso rispetto alla fistola artero-venosa nativa, nei primi sei mesi di trattamento (Figura 1). L’aumentata mortalità rimaneva anche se si esaminavano i dati con un modello di analisi multivariata (propensity score analisis), con il quale si eliminano i possibili fattori confondenti (età al primo trattamento, “late referral”, malattia coronarica, malattia vascolare periferica, malattia cerebrovascolare). Inoltre lo studio dimostrava anche un’aumentata  mortalità per infezioni associata  all’utilizzo del catetere venoso, rispetto alla fistola [6].

Un gruppo coreano, nel 2007, ha riportato i risultati di uno studio prospettico osservazionale su 51 pazienti consecutivi,  nei quali il catetere veniva posizionato con tecnica percutanea modificata ed il suo utilizzo avveniva senza un periodo di break-in. L’accesso descritto era chirurgico fino alla fascia anteriore del muscolo retto;  poi,  per raggiungere la cavità peritoneale attraverso il muscolo, si utilizzavano dei dilatatori; la cuffia interna veniva ancorata, con una borsa di tabacco, sul versante muscolare della fascia esterna del retto. Veniva segnalata una bassa incidenza di complicanze (2% di leakage e 6% di dislocazione). Gli Autori, nonostante il piccolo numero della casistica ed il breve periodo di osservazione, nell’enfatizzare i loro risultati, non negavano la necessità di studi randomizzati controllati per validare il loro metodo [7].

La casistica più recente sull’argomento (2011) è di un gruppo di Taiwan: gli Autori hanno esaminato, in modo retrospettivo, le complicanze meccaniche (comprendenti il leakage) ed infettive su 310 pazienti,  sottoposti a posizionamento chirurgico “open” del catetere. Essi erano stati suddivisi in due gruppi: nel primo, il catetere era  stato utilizzato dopo almeno 14 giorni, e, nell’altro,  in tempi inferiori (anche immediatamente). Non sono state rilevate differenze statisticamente significative. Gli Autori ritengono che sia fondamentale, per un inizio precoce della dialisi, l’utilizzo della chiusura del peritoneo mediante borsa di tabacco [8].

Discussione

Da quanto riportato in letteratura si può evincere che,  in mancanza di dati scientifici per una EBM (evidence based medicine), i comportamenti sono molteplici e le opinioni sono le più diverse. Negli anni, però, si va facendo sempre di più strada la convinzione che il periodo di break-in non sia necessario e questo è dovuto soprattutto all’affinarsi delle tecniche di posizionamento.

Tra queste, quelle che espongono meno alla comparsa del leakage, che è poi la complicanza precoce più temuta e per la quale si è sempre consigliato il break-in, sono la chirurgica “open” e la videolaparoscopica; questo è dimostrato da una recente revisione della letteratura di Crabtree, dalla quale si evince che, con il posizionamento con le tecniche chirurgica e videolaparoscopica, l’incidenza di leakage è molto più bassa (0-7.4%), rispetto a quella che si verifica con le tecniche percutanea o fluoroscopica (2-18.3%) [9].

Se le tecniche chirurgica e videolaparoscopica prevedono l’accesso alla cavità peritoneale con minilaparotomia e la chiusura, intorno al catetere, con borsa di tabacco, la complicanza leakage è pressoché inesistente [8][10][11].

Già nel 1998, in un UPDATE, un gruppo di autorevoli esperti sosteneva che “sebbene la dialisi immediata senza leakage di fluidi è possibile, è preferibile posporre la dialisi di 1-3 giorni, per permettere una buona guarigione dei tessuti. Se la dialisi è richiesta immediatamente, può essere iniziata in posizione supina o semiseduta con piccoli scambi (500-1500 ml)” [12].

Nella linea-guida C delle Best Practices Europee del 2005, si sostiene (livello di Evidenza C) che “dopo il posizionamento di un catetere per dialisi peritoneale è preferibile osservare un periodo di break-in di almeno due settimane per evitare il leakage precoce. La dialisi immediata è comunque effettuabile, specialmente se il catetere è posizionato con tecnica laparoscopica. In questo caso si deve usare una automatizzata intermittente con piccoli volumi (per un paziente adulto: 1 litro)” [13].

Questa raccomandazione viene ripresa anche nelle Linee-Guida per l’accesso al peritoneo, elaborate da un gruppo internazionale di esperti, coordinati da Wilkie, nel 2010 [14].

Da quanto sopra esposto, la convinzione (basata sulla “consensus opinion”) che il break-in sia consigliabile, ma non necessario, non è di oggi.

Raccomandazioni più aggiornate possono essere le seguenti:

  • preferire le tecniche di posizionamento chirurgica e videolaparoscopica, se disponibili, alle tecniche peritonescopica e fluoroscopica;
  • utilizzare una minilaparotomia per l’accesso al peritoneo ed un borsa di tabacco (obbligatorio) per la chiusura intorno al catetere;
  • l’utilizzo precoce del catetere è possibile e sicuro, non dà una maggiore incidenza di complicanze rispetto ad un suo utilizzo dopo break-in, e va effettuato soprattutto se il paziente ha necessità dialitiche, evitandogli in tal modo un periodo di emodialisi;
  • osservare un break-in di due-quattro settimane, nel caso di ernioplastica o laparoplastica eseguite in contemporanea al posizionamento del catetere;
  • è consigliabile  impiegare la tecnica APD e carichi non superiori al litro per le prime due settimane ma è possibile utilizzare anche la CAPD con medesimi volumi.

BibliografiaReferences

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Malfunzionamento

Matthias Zeiler – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN)

Introduzione

Il malfunzionamento del catetere peritoneale comporta l’impossibilità di eseguire in maniera adeguata la dialisi peritoneale (DP), condiziona la sopravvivenza tecnica del catetere e spesso anche il proseguimento della metodica dialitica. Il rischio di malfunzionamento del catetere peritoneale è di circa il 15% l’anno [1] [2]. Le tecniche di posizionamento che prevedono  l’esecuzione di procedure quali l’omentectomia, l’omentopessia, la tunnellizazione nel retto o la fissazione intra-addominale, sembrano presentare una ridotta insorgenza di malfunzionamento [3][4].

L’anamnesi può essere importante per identificare cause di malfunzionamento come la presenza di costipazione, di frustoli di fibrina e di liquido peritoneale ematico durante lo scarico. La posizione che il paziente deve assumere per evitare problemi di drenaggio può essere indicativa della posizione del catetere all’interno della cavità addominale.

Una radiografia dell’addome in proiezioni antero-posteriore e laterale ed, eventualmente, anche in posizione supina, è necessaria per accertare la posizione del catetere, per confermare il sospetto di una sua dislocazione o angolazione e per evidenziare l’intasamento fecale del colon [5][6].

Le metodiche di salvataggio del catetere peritoneale malfunzionante possono essere distinte in tecniche non invasive o conservative e tecniche invasive che necessitano di un intervento chirurgico.

Revisione della letteratura

Tecniche non invasive nel trattamento del malfunzionamento

Le tecniche non invasive utilizzate maggiormente mirano ad ottenere la pulizia intestinale: sono il clistere evacuativo ed i lassativi. In caso di malfunzionamento, secondario a dislocazione del catetere al fuori dalla cavità pelvica, è molto spesso efficace l’uso di lassativi drastici quali il Polietilenglicole (Selg Esse, Isocolan), che vengono impiegati come per la preparazione del colon alle manovre colonscopiche; il razionale di questa metodica è quello di stimolare la peristalsi intestinale e favorire un eventuale riposizionamento naturale.

Per la disostruzione di un catetere con problemi di carico e scarico da ostruzione del lume sicura o sospetta, talvolta sono efficaci le manipolazioni intraluminali come l’introduzione di liquido di dialisi a pressione positiva (spremitura della sacca) o negativa (aspirazione con siringa), l’introduzione di eparina o di urochinasi [7], di spazzolini endoscopici [8], di cateteri ureterali (diametro: 5-6 Fr) o  del catetere di Fogarty [9].

Manipolazioni sotto controllo fluoroscopico con catetere di tipo Fogarty [10], con filo-guida flessibile (singolo e doppio) [10] [11] o con filo-guida rigido (alpha-replacer) [12][13],[14] vengono descritti come interventi efficaci nel 60%-80% dei casi.

Sempre nelle dislocazioni, un gruppo cinese ha proposto una metodica di riposizionamento manuale che avrebbe avuto successo, dopo multipli tentativi, in più dell’80% dei casi trattati [15].

Tecniche invasive nel trattamento del malfunzionamento

Le tecniche invasive, come la laparotomia e la videolaparoscopia, sono indicate in caso di persistente malfunzionamento dopo insuccesso delle tecniche non invasive. Esse rilevano direttamente le cause di malfunzionamento del catetere peritoneale e rendono possibile il loro trattamento. La videolaparoscopia ha soppiantato la laparotomia in considerazione della sua mini-invasività, che determina un recupero molto rapido del paziente e la possibilità di una ripresa immediata della dialisi [16][17][18][19] [20][21][22][23],[24][25][26][27]. Alcuni Autori hanno proposto, in alternativa alla videolaparoscopia,  l’allestimento di una minilaparotomia con esternalizzazione manuale del segmento intra-peritoneale del catetere, successiva rimozione del tessuto occludente e riposizionamento del catetere in cavità addominale [28]. Noi riteniamo che questa tecnica possa essere pressa in considerazione solo se la videolaparoscopica non è disponibile [24].

L’intervento in videolaparoscopia viene effettuato in anestesia generale. La scelta dei punti di ingresso alla cavità addominale dipende dalla posizione del catetere e dalla ubicazione di pregressi accessi alla cavità addominale. Il primo punto d’ingresso, mediante una minilaparotomia, viene allestito nel lato addominale opposto alla posizione della punta del catetere, evidenziata mediante Rx, per accertare e trattare le cause del malfunzionamento con un solo accesso; questo può avvenire utilizzando uno strumento munito di canale operativo (laparoscopio 0 gradi, canale operativo del diametro di 5 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany). Attraverso il trocar (diametro 10 mm) si effettua il pneumoperitoneo con anidride carbonica, alla pressione intra-addominale di 12 mmHg. Raramente sono necessari ulteriori ingressi (Figura 1 , Figura 2) , che vengono allestiti con la stessa tecnica della minilaparotomia. Per il salvataggio di un catetere peritoneale vengono utilizzati gli strumenti normalmente impiegati per la chirurgia videolaparoscopica addominale.

La causa del malfunzionamento è rappresentata, nell’80% dei casi, dalla dislocazione e/o dall’avvolgimento attorno al catetere del tessuto omentale (omental wrapping) [16][17],[18][19][20][21][22][23][24][25][26][27] [Figura 3]. Altre cause sono: aderenze [Figura 4Figura 5], trombosi endoluminale, angolazione del catetere, occlusione da tessuto annessiale [Figura 6] o appendici epiploiche, errato posizionamento pre-peritoneale del catetere. La metodica consente di trattare le suddette complicanze mediante riposizionamento nella cavità pelvica, sbrigliamento o “unwrapping”, disostruzione meccanica endo [Figura 7Figura 8] ed extraluminale. ancoraggio [Figura 9].

Inoltre vengono proposti interventi specifici per prevenire la recidiva del malfunzionamento del catetere, come omentectomia, omentopessia, omental folding [29], resezione di appendici epiploiche, adesiolisi, fissazione del catetere alla parete addominale anteriore[24] [Figura 10] o nella cavità pelvica. Questi interventi preventivi sembrano essere efficaci nel ridurre la recidiva del malfunzionamento del catetere a lungo termine [26][29][30].

Le complicanze della metodica sono principalmente rappresentate da ileo dinamico transitorio, peritonite ed infezione del tunnel, sanguinamento, ernia ombelicale ed incisionale, leakage sottocutaneo, edema scrotale [Figura 11] o delle labbra vulvari e, raramente, perforazione intestinale. L’incidenza di complicanze è tra 0,04% [24] e 17,3% [23] nelle più recenti pubblicazioni. E’ consigliata una terapia profilattica antibiotica per ridurre le complicanze infettive.

Il successo del trattamento videolaparoscopico del malfunzionamento è di oltre il 90% dei casi trattati, a breve termine. La sopravvivenza tecnica del catetere viene prolungata in media di 6-9 mesi [19][24].

Discussione

La gestione del malfunzionamento del catetere peritoneale dovrebbe seguire una sequenza di procedure delineate nel diagramma di flusso quì riportato (Malfunzionamento). L’insuccesso delle procedure non invasive indirizza il paziente verso l’intervento in videolaparoscopia.

Con il percorso ‘procedure non-invasive seguito dalla videolaparoscopia’ quasi tutti i cateteri malfunzionanti possono essere recuperati.

Raccomandazioni più aggiornate sono le seguenti:

  • L’anamnesi del paziente e la radiografia dell’addome indirizzano verso la scelta della tecnica non invasiva alla quale sottoporre il paziente;
  • la pulizia intestinale e le manipolazioni intra-luminali del catetere fanno recuperare più della metà dei casi di malfunzionamento;
  • il recupero del catetere in videolaparoscopia è indicato in caso di insuccesso delle tecniche non invasive;
  • le manovre da effettuare con la videolaparoscopia dovrebbero non solo tendere al recupero della funzione del catetere peritoneale nell’immediato, ma anche a prevenire le complicanze responsabili della recidiva del malfunzionamento.

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Infezioni dell'exit-site e del tunnel (diagnosi e terapia conservativa)

Gian Maria Iadarola – P.O. Torino Nord Emergenza San Giovanni Bosco – ASL TO2 – Torino

Introduzione

Le infezioni dell’exit-site (ES) e del tunnel del catetere per dialisi peritoneale (DP) sono complicanze di impatto significativo sull’andamento della DP e come tali devono essere affrontate. Oltre a determinare un processo flogistico locale, tali infezioni possono propagarsi e determinare la comparsa di peritoniti recidivanti e ricorrenti. Il rischio di peritonite sembra essere in relazione al microrganismo infettante. Le infezioni dell’ES da Staphylococcus epidermidis raramente si complicano con infezioni del tunnel e/o con peritoniti, mentre quelle da Stafilococco aureo o da Pseudomonas aeruginosa lo fanno molto frequentemente e portano spesso a perdita del catetere [1]. 

Infezione dell’ES

L’ES sano è asciutto, non presenta sangue o pus ed è definito dall’assenza di arrossamento, tumefazione e crosta [2].

Non esiste una definizione di infezione dell’ES accettata universalmente. Per la peritonite esistono criteri diagnostici chiari e semplici: altrettanto non si può dire per l’infezione dell’ES. Questo fatto e la tendenza alla cronicizzazione rendono difficile una valutazione epidemiologica e il confronto dei diversi approcci preventivi.

Secondo le linee-guida della SIN del 2003 [3], il lavoro più esaustivo per definire i criteri diagnostici ha proposto una classificazione basata sull’attenta valutazione dell’aspetto dell’ES integrata dall’uso di lente d’ingrandimento e della macrofotografia [4][5]; la metodica è però complicata ed i risultati non sono confermati da esperienze significative di altri gruppi. È consigliabile, secondo le linee-guida SIN, per monitorare le infezioni dell’ES, una scheda di valutazione infermieristica che esamini i segni d’infiammazione: arrossamento, secrezione, tessuto di granulazione e dolore. Con questi segni è possibile classificare le alterazioni dell’ES adottando il sistema più agile e pragmatico proposto nel 1993 dal Gruppo Cooperativo per lo Studio della DP in Italia [6]:

  • Emergenza sana
Colore dell’emergenza naturale, senza crosta o arrossamento né secrezione purulenta o sierosa
  • Emergenza da osservare
Presenza di crosta, o arrossamento senza secrezione purulenta, presenza di cheloide senza secrezione sierosa o purulenta, presenza di secrezione sierosa durante la maturazione dell’emergenza (primi 2-3 mesi)
  • Emergenza da trattare
Secrezione purulenta e/o sierosa associata ad arrossamento della cute circostante e a coltura positiva

In alternativa la revisione ISPD del 2005 [7],  fermo restando che la secrezione purulenta dell’ES indica la presenza di infezione, mentre il solo eritema non sempre rappresenta un segno di infezione (evidenza), propone un sistema a punteggio per la valutazione dell’ES, secondo il quale esso può essere sicuramente considerato infetto se totalizza almeno 4 punti:

0 punti

            1 punto

2 punti

Edema

no

Solo ES

>0.5 cm ES e/o tunnel

Crosta

no

>0.5 cm

Arrossamento

no

>0.5 cm

Dolore

no

Modesto

Severo

Secrezione

no

Sierosa

Purulenta*

*la secrezione purulenta, anche da sola, permette di definire l’ES come infetto

Tuttavia, un punteggio inferiore a 4 punti non esclude la presenza di infezione.

Infezione del tunnel

Le infezioni del tunnel in genere esordiscono con la presenza di una tumefazione palpabile e/o di un dolore nel tragitto sottocutaneo del catetere accompagnati, talvolta, dalla comparsa intermittente di secrezione dall’exit-site [3]. Esse a volte sono occulte e possono essere evidenziate dall’ecografia del tragitto sottocutaneo [8]. L’infezione del tunnel abitualmente si verifica in concomitanza di una infezione dell’ES, raramente può esordire in modo autonomo [9].   

Il ruolo dell’ecografia nella diagnosi e nel monitoraggio delle infezioni del tunnel del catetere per dialisi peritoneale

L’ecografia del tunnel del catetere per DP è un esame assai utile nella diagnostica e nella gestione delle sue infezioni. Permette di identificare aree di ipoecogenicità intorno alle cuffie in dacron del catetere e lungo il decorso sottocutaneo. La definizione di significatività è in relazione al diametro massimo dell’area ipoecogena che, secondo alcuni autori, non deve essere inferiore ai 2 mm [10] lungo qualsiasi porzione del decorso del catetere.In altre esperienze la persistenza di un’area di ipoecogenicità di spessore > di 1 mm, soprattutto al termine del ciclo di antibioticoterapia è associata a risultati clinici sfavorevoli, così come nel caso di un coinvolgimento della cuffia profonda [11].

La sonda ecografica che risulta più adatta ad ottenere, nel caso specifico, le migliori immagini è una  lineare da 7.5 MHz  [10][8]. L’importanza dell’ecografia nella diagnosi precoce delle infezioni del tunnel e del loro follow-up è ben documentata, mentre altre indicazioni sono discutibili. Un tentativo di razionalizzazione delle indicazioni è quello di Vychytil nel 1999 [12] che ritiene, sulla base di un’ampia casistica di 738 esami in 114 pazienti, che l’ecografia del tunnel possa trovare o meno indicazione nei seguenti casi:

Ecografia del tunnel indicata se:
  • infezioni dell’ES (soprattutto se si reperta alla coltura uno St. aureus);
  • follow-up delle infezioni del tunnel (soprattutto a due settimane dall’avvio della terapia antibiotica);
  • peritonite in pazienti con segni clinici di infezione dell’ES;
  • peritonite persistente/ricorrente (indipendentemente dall’aspetto dell’ES).
Ecografia del tunnel non indicata se:
  • screening di routine;
  • ricerca di foci flogistici in assenza di segni clinici di infezione dell’ES o del tunnel;
  • peritonite in assenza di segni clinici di infezione dell’ES o del tunnel;
  • dolore in corrispondenza del decorso del tunnel in assenza di segni clinici di infezione dell’ES o del tunnel.

L’ecografia del tunnel sembra essere utile, quindi, oltre che nella visualizzazione di zone ipoecogene lungo il tragitto sottocutaneo del catetere e nella misurazione dell’entità del coinvolgimento dei tessuti da parte di processi flogistici, anche nel monitoraggio dell’andamento clinico in risposta alla terapia adottata, controllando il grado di regressione delle aree ipoecogene nel tempo.

Essa permette inoltre di stabilire, sia nel caso di mancata regressione del processo, sia nel caso di una non completa risoluzione, quando persista un’area flogistica anche se ridotta (in particolare con infezioni da S. Aureus e P. Aeruginosa), il timing di un eventuale intervento di “cuff shaving”. Secondo le linee-guida della SIN del 2003, l’ecografia del tunnel sottocutaneo sembra essere utile per valutare l’estensione di un suo eventuale coinvolgimento nell’infezione, per giudicare la risposta alla terapia e per decidere se effettuare la revisione chirurgica, la rimozione/sostituzione del catetere, o la prosecuzione della terapia antibiotica (opinione) [3]. I risultati clinici nelle infezioni dell’ES da P. Aeruginosa sono generalmente scadenti, in modo uniformemente poco correlato con i reperti dell’esame ecografico [9].

Tampone colturale

Le linee-guida ISPD [9] confermano l’importanza  dell’esame colturale nella completa definizione diagnostica dell’infezione dell’ES e del tunnel del catetere per DP, anche al fine di guidare la terapia. L’esame colturale deve essere eseguito su tampone della secrezione dall’ES o sull’eventuale secrezione da fistolizzazione di un ascesso del tunnel (in assenza di secrezione dall’ES).

La ricerca microbiologica dovrebbe includere la coltura di microorganismi aerobi ed anaerobi in combinazione con l’indagine in microscopia ottica. Il risultato della colorazione di Gram, se disponibile, e soprattutto il referto colturale con antibiogramma devono guidare la terapia.

D’altra parte, una coltura positiva in assenza di segni di flogosi indica solo colonizzazione e non infezione e non richiede terapia ma una prudente sorveglianza. In tali condizioni è consigliata  l’intensificazione della pulizia dell’ES con antisettici [9].

La coltura andrebbe effettuata soltanto quando l’ES presenta segni chiari o sospetti di flogosi ed è importante che questo venga fatto prima di iniziare il trattamento topico e/o generale [3].

Ceppi batterici

Le infezioni dell’ES e del tunnel possono essere causate da vari microorganismi. Sebbene lo S. Aureus e lo P. Aeruginosa siano responsabili della maggior parte delle infezioni, altri batteri possono determinare infezioni dell’ES e del tunnel; pertanto devono essere ricercati difteroidi, organismi anaerobi, batteri non fermentanti, Streptococchi, Mycobatteri non tubercolotici, Legionelle, lieviti e funghi). Anche micro-organismi presenti nella normale flora batterica cutanea, come il Corynebacterium, possono determinare infezioni dell’ES e del tunnel del catetere [9]. Le infezioni dell’ES da S. Aureus e da P. Aeruginosa sono spesso associate a concomitanti infezioni del tunnel e spesso evolvono in peritoniti (evidenza). Un management aggressivo è sempre indicato in presenza di questo tipo di batteri [9].

Trattamento

E’ consigliabile, nel caso di infezione accertata o sospetta, intensificare le medicazioni degli ES infetti effettuandole quotidianamente, anche se i protocolli del Centro prevedono una maggiore dilazione di esse [3].

Utile cauterizzare l’eventuale tessuto di granulazione esuberante, purché non secernente, con matita di nitrato d’argento, avendo cura che l’applicazione sia localizzata e breve, per evitare il rischio di piaghe o di danno dei tessuti sani circostanti [3].

La terapia antibiotica empirica deve essere iniziata immediatamente e deve sempre coprire lo S. Aureus. Se il paziente ha una storia di infezioni dell’ES da P. Aeruginosa, la terapia empirica deve comprendere un antibiotico attivo contro questo microorganismo [9].

In alternativa, quando il quadro clinico e ultrasonografico sia compatibile, si può decidere di differire l’avvio della terapia antibiotica fino a che i risultati delle colture microbiologiche siano disponibili ed in grado di guidare la scelta dell’antibiotico [9].

In attesa del risultato della coltura, nelle infezioni dubbie o lievi ed in assenza di secrezione purulenta, di fragilità cutanea, di edema [9], può essere utile una terapia topica isolata (mupirocina, gentamicina, ecc) [3]. Negli altri casi deve essere invece associata subito un’antibioticoterapia orale [3].

Secondo le linee-guida ISPD (UpDate 2010) [9],  è consigliabile che le infezioni da microrganismi Gram-positivi siano trattate con cefalosporine di I generazione (o penicilline pecillinasi-resistenti o ad ampio spettro). L’uso della vancomicina dovrebbe essere tendenzialmente evitato nella gestione routinaria delle infezioni per il rischio di generare resistenze, ma deve invece essere sempre considerato nelle infezioni da Stafilococco Aureo meticillino-resistente (MRSA) e nei pazienti con allergie agli altri antibiotici.

In seguito al riscontro colturale di S. Aureus può essere utile aggiungere la rifampicina, con particolare riguardo alle infezioni dell’ES di lenta risoluzione o di entità significativa. La rifampicina non deve mai essere somministrata in monoterapia e bisogna sempre considerarne l’effetto di ridurre l’efficacia di warfarin, statine e anticonvulsivanti.

Le infezioni da P. Aeruginosa sono particolarmente difficili da trattare e richiedono spesso terapie prolungate con duplice antibiotico. I fluorochinolonici sono raccomandati come prima scelta, meglio non in monoterapia dal momento che quest’ultima favorisce lo sviluppo di resistenze. L’associazione di chinolonici con sevelamer, calcio, ferro orale, sucralfato, antiacidi a base di magnesio e alluminio, latte può ridurre l’assorbimento dell’antibiotico, che deve quindi essere somministrato almeno due ore prima di questi farmaci. In caso di risoluzione lenta dell’infezione o in caso di infezione ricorrente dell’ES da P. Aeruginosa, deve essere aggiunto un secondo antibiotico (aminoglicosidico, ceftazidime, cefepime, imipenem-cilastatina, meropenem).

La terapia con antibiotici deve essere proseguita sino alla completa normalizzazione dell’ES all’esame obiettivo [9]. La durata minima della terapia è di due settimane, mentre il trattamento per tre settimane è necessario per le infezioni dell’ES da P. Aeruginosa.

Se la terapia prolungata, oltre le tre settimane, non è in grado di risolvere l’infezione, va valutato il cuff shaving o la rimozione del catetere; nelle infezioni da P. Aeruginosa questi interventi vanno effettuati più precocemente.

La rimozione del catetere deve essere eseguita nei pazienti con infezione dell’ES che evolve in peritonite, o che è concomitante ad una peritonite in cui si isola lo stesso ceppo batterico presente sull’ES.

(Bibliografia di approfondimento)

BibliografiaReferences

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Infezioni dell'exit-site e del tunnel (terapia chirurgica: rimozione della -cuffia esterna-)

Matthias Zeiler – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN)

Introduzione

L’infezione dell’exit-site e del tunnel del catetere peritoneale mette il paziente a rischio di peritonite. Frequentemente la terapia antibiotica locale e sistemica non riesce a debellare l’infezione. Il razionale della terapia chirurgica dell’exit-site e del tunnel sottocutaneo si pone fondamentalmente per rimuovere il corpo estraneo infetto ed il tessuto circostante alterato dall’ infiammazione e per favorire, unitamente a terapia antibiotica mirata, la guarigione.  Attualmente le linee-guida ISPD del 2010 classificano la rimozione della cuffia come unica alternativa alla rimozione del catetere peritoneale in casi selezionati [1].

Revisione della letteratura

Diverse tecniche chirurgiche per le infezioni dell’exit-site o del tunnel del catetere peritoneale vengono descritte dai primi anni ‘80 [2][3][4]. Nella maggioranza dei casi si descrive la semplice escissione del tratto distale del tunnel assieme alla rimozione della cuffia esterna e dei tessuti flogosati (cuff shaving, deroofing, unroofing) [5][6][7][8],[9][10][11]. Una alternativa alla suddetta tecnica è la sostituzione del segmento tra la cuffia interna ed il connettore del catetere con configurazione di un nuovo tunnel sottocutaneo (splicing,  partial replantation, translocation) [12][13][14][15][16] [17]. La prima tecnica non necessita di esperienza chirurgica e può essere gestita in regime ambulatoriale.

La Tabella 1 (Tabella CuffShaving) confronta studi di rimozione della cuffia esterna per infezioni croniche o recidivanti con casistiche di almeno 10 interventi [5][6][7][8][9][10],[11]. L’exit-site e il tunnel venivano valutati clinicamente in tutti gli studi. In nessuno studio veniva eseguita una ecografia del tunnel e della cuffia interna per escludere una infezione profonda. La durata della terapia antibiotica antecedente all’intervento andava da un minimo di 10 giorni fino a 4-8 settimane. I patogeni più frequentemente riscontrati erano in frequenza decrescente: Staphylococcus aureus,  Pseudomonas aeruginosa,  Staphylococcus epidermidis e Serratia marcescens. La durata della terapia, successivamente all’intervento, appare non standardizzata, con presenza di pazienti senza terapia antibiotica [7] e pazienti con terapia fino a 4 settimane [6][10].

Nello studio effettuato da Piraino B. e collaboratori [5] non si è dimostrata un’efficacia della procedura, che ha portato a guarigione in una minoranza dei casi, con prolungamento della sopravvivenza del catetere di solo 1,5 mesi e con leakage o estrusione del catetere in più della metà dei casi. Però la tecnica di rimozione della cuffia era caratterizzata dall’applicazione di una maggiore trazione sul catetere durante l’intervento e dal fatto che la zona della cuffia esterna, precedentemente rimossa, veniva compresa nel nuovo tunnel sottocutaneo.

In studi più recenti il successo del cuff shaving, indipendentemente dal patogeno, si colloca tra il 27% [5] ed il 100% dei casi e la sopravvivenza del catetere viene allungata sicuramente oltre i 6-12 mesi [10][11],  [18]. Le infezioni da Staphylococcus aureus e da Pseudomonas aeruginosa sono le più difficili da debellare [5][6][7][8].

Suh H [8] ha confrontato due gruppi di pazienti, il primo che ha dato consenso alla rimozione della cuffia e il secondo che ha negato il consenso. Il gruppo con cuff shaving ha mostrato una riduzione di peritoniti specialmente da Staphylococcus aureus durante il follow-up.

Yoshino A  [9] ha analizzato, in una casistica pediatrica, l’effetto della rimozione della cuffia in confronto alla sostituzione del catetere. Non veniva rilevata alcuna differenza dell’incidenza di infezioni ricorrenti del tunnel, con sovrapponibile incidenza di infezioni tra germi Gram-positivi e Gram-negativi, e tendenza ad un lieve aumento di insorgenza di peritoniti (senza significatività statistica) nel gruppo del cuff shaving.

Attualmente non esistono studi che confrontano l’outcome del cuff shaving e quello del parziale reimpianto di un catetere peritoneale.

Metodica

Viene allestito un campo sterile con un set chirurgico comprendente: pinze, forbici, bisturi, garze e disinfettante. Successivamente alla disinfezione della zona di intervento si esegue l’anestesia locale intorno alla cuffia e parallelamente al tragitto sottocutaneo del catetere, evitando cosi la perforazione accidentale del catetere con l’ago [Figura 1]. Il primo tratto del tunnel viene inciso fino ad arrivare alla cuffia esterna del catetere [Figura 2]. L’incisione viene estesa oltre la cuffia esterna medialmente o lateralmente al percorso del catetere. La cuffia esterna viene escissa in toto, insieme al tessuto circostante, avendo cura successivamente di rimuovere completamente la sua componente in dacron [Figura 3]. Poi si esegue una toilette del  tessuto di granulazione flogosato. L’emostasi locale viene effettuata tramite compressione locale o elettrocauterizzazione. Si avvolgono garze imbibite con disinfettante per cute lesa (iodopovidone  10% – Betadine®) attorno al catetere nel tratto tra cuffia interna ed esterna per proteggere il tunnel verso la cuffia interna [Figura 4].

La rimozione della cuffia esterna, assieme al tessuto adiacente, avviene grazie ad incisioni parallele al catetere. L’utilizzo di garze imbibite di acetone, come solvente per la colla che fa erire la cuffia di dacron al catetere di silicone, facilita la rimozione completa [Figura 5 , Figura 6]. Altri autori propongono anche un rasoio sterile per “depilare” il catetere dalla cuffia [19]. Per il successivo allestimento del nuovo exit-site si utilizza un nuovo set di strumenti chirurgici e guanti sterili. La zona della cuffia esterna, precedentemente rimossa dal catetere, non deve coincidere con il nuovo tratto del tunnel o con il nuovo exit-site. Qualora necessario, l’incisione cutanea viene estesa medialmente o lateralmente al catetere. Con punti di sutura non assorbibili, si accostano i lembi di tessuto facendo fuoriuscire il catetere cranialmente in una zona senza flogosi cutanea  [Figura 7]. Nella sede del pregresso exit-site viene inserito uno “zaffo” di garza iodoformica per garantire il drenaggio e la guarigione per seconda intenzione. Va effettuata una terapia antibiotica sistemica mirata per almeno 2-3 settimane, cominciandola prima dell’intervento. Le medicazioni devono essere eseguite ogni 1-3 giorni. La rimozione dei punti di sutura si prevede dopo 5-7 giorni. Per evitare ulteriore traumatizzazione del nuovo exit-site è utile fissare il catetere peritoneale con presidi adesivi.

Discussione

L’assenza all’esame clinico dei segni di infezione, quali arrossamento, secrezione, indurimento e dolore locale, probabilmente non è sufficiente per escludere una concomitante infezione della cuffia interna. La diagnostica antecedente all’intervento dovrebbe includere un’ecografia (con sonda lineare di almeno 7 MHz) del tratto tunnellizato del catetere e della cuffia interna. La presenza di un’area ipo-anecogena di spessore di almeno 1 mm intorno al catetere o alla cuffia interna è indicativa di una infezione della zona  [20][21],[22] [23][24][25]. La manipolazione del catetere peritoneale durante la chirurgia locale può aumentare il rischio di peritonite, sia per la propagazione dell’infezione verso la cuffia interna e il peritoneo, sia per la mobilizzazione indiretta della cuffia interna infetta ma clinicamente non diagnosticata  [9]. A breve termine il rischio di peritonite può essere limitato da una concomitante terapia antibiotica intraperitoneale.

Il successo della terapia chirurgica locale, sempre combinata alla terapia antibiotica sistemica, dipende non solo dalla tecnica e dall’esperienza chirurgica dell’operatore, ma anche dal tipo di germe [5][6][7][8]. La percentuale ad esito positivo appare alta (>70%) in presenza di Staphylococcus epidermidis, ridotta (50%-70%) in presenza di Staphylococcus aureus, e tendenzialmente più sfavorevole (pari o inferiore al 50%) in presenza di Pseudomonas aeruginosa o di altri germi Gram-negativi.

La rimozione della cuffia esterna si propone per pazienti già sottoposti, per almeno due settimane, ad un trattamento antibiotico locale e sistemico senza segni di guarigione, avendo escluso ecograficamente una infezione, sia del tratto del tunnel tra le cuffie, sia della cuffia interna.

Aspetti fondamentali per la revisione chirurgica dell’exit-site:

  • La valutazione antecedente ad un eventuale intervento di cuff shaving  deve includere un’ecografia del tunnel e della cuffia interna con una sonda lineare di almeno 7 MHz. La presenza di un’area ipo-anecogena di almeno 1 mm di spessore è indicativa per infezione della stessa;
  • in presenza di segni di coinvolgimento della cuffia interna o di peritonite, in seguito alla chirurgia dell’exit-site, si consiglia la sostituzione del catetere peritoneale;
  • il paziente deve essere informato dell’aumentato rischio di insorgenza di peritonite in seguito alla chirurgia dell’exit-site e del tunnel;
  • il paziente deve eseguire una terapia antibiotica mirata sistemica per almeno 2-3 settimane, cominciandola prima dell’intervento;
  • la persistenza di colture positive della ferita, successivamente all’intervento, è indicativa di insuccesso dell’intervento;
  • il successo della terapia chirurgica locale combinata alla terapia antibiotica sistemica è ridotta in presenza di germi Gram-negativi.

BibliografiaReferences

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[25] Karahan OI, Taskapan H, Yikilmaz A, Oymak O, Utas C. Ultrasound evaluation of peritoneal catheter tunnel in catheter related infections in CAPD. Int Urol Nephrol 2005; 37: 363-6.

Rimozione

Stefano Santarelli  U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione e revisione della letteratura 

L’ideale sarebbe che la rimozione di un catetere per dialisi peritoneale (DP) fosse necessaria solo dopo un trapianto renale che abbia avuto successo. Questa motivazione è frequente, ma purtroppo non è la sola.

In una recente casistica, pur essendo il trapianto renale la seconda causa di rimozione del catetere (21,4% dei casi), esso era di gran lunga preceduto dalle peritoniti e dalle infezioni dell’exit-site e del tunnel (57,1%). Altre cause di rimozione erano il malfunzionamento (7,1%), l’inadeguatezza dialitica (7,1%), il desiderio del paziente di cambiare metodica dialitica (4,8%) e la sospensione della DP per il miglioramento dell’insufficienza renale (2,4%)[1].

La tecnica di rimozione, descritta in passato da Ash, prevede l’utilizzo di una saletta nell’Unità Operativa di Dialisi, usando le procedure standard di sterilità e senza far ricorso al chirurgo. L’Autore ritiene che, dopo un adeguato addestramento, un nefrologo può rimuovere autonomamente ed in tutta sicurezza un catetere [2]. Pur essendo questo sicuramente vero, è necessario non prendere alla leggera questo tipo di intervento: si devono adottare tutte le precauzioni e le attenzioni possibili, in quanto le complicanze, pur essendo raramente riportate in letteratura, esistono. Pertanto è preferibile e consigliabile, se c’è la possibilità, di utilizzare una sala del gruppo operatorio.

In un lavoro retrospettivo, su 40 rimozioni effettuate da chirurghi (senior surgeons) di un Centro di Tel Aviv, veniva riportato un 25% di complicanze precoci, soprattutto emorragiche (50%) ed infettive (20%), la maggioranza delle quali richiedevano un re-intervento[3].

Le complicanze si possono avere anche tardivamente e sono soprattutto celluliti ed ascessi; essi, però, si sviluppavano soprattutto con una tecnica che veniva usata maggiormente prima del 2000 e che prevedeva la rimozione del catetere per trazione, lasciando in situ una o entrambe le cuffie di dacron. La spiegazione di questo fatto potrebbe essere che, alla maggior parte dei pazienti con tali complicanze, la causa di rimozione del catetere era infettiva (peritonite o infezione dell’exit site) [4]. Un lavoro successivo consigliava di riservare questa tecnica, considerata sicura e ben tollerata (si era iniziato ad usarla per evitare l’anestesia generale), a pazienti nei quali la rimozione era successiva al trapianto renale; invece, tale tecnica era meno consigliata nel caso di rimozioni successive a peritoniti o infezioni dell’exit-site [5][6].

Tecnica

Dopo aver tenuto immerso il catetere in un impacco di garze imbevute di amuchina (Amuchina®, soluzione al 2%) per 5-10 minuti, si procede alla preparazione del campo sterile mediante disinfezione con iodopovidone al 10% (Betadine®) e posizionamento dei teli. Si introduce il catetere in un sacchetto di plastica sterile per cercare di ottenere il massimo possibile della sterilità [Figura 1].

Si effettua l’anestesia locale nella zona circostante la cicatrice del pregresso intervento di posizionamento, cercando di andare un po’ in profondità [Figura 2]. Si incide la cute comprendendo la cicatrice [Figura 3] poi, attraverso il tessuto sottocutaneo, utilizzando un bisturi elettrico [Figura 4] e/o le forbici per via smussa [Figura 5], si cerca di isolare la fascia anteriore del muscolo retto [Figura 6]. A  questo punto si cerca la posizione del catetere con un dito [Figura 7] e, appena individuato, lo si afferra con una pinza chirurgica (pean) [Figura 8]. Man mano che si procede verso i piani sottostanti è opportuno infiltrare i tessuti con l’anestetico locale.

Tenendo il catetere con la pinza pean e seguendo il suo decorso, si cerca di repertare la cuffia interna utilizzando le forbici soprattutto per via smussa ma anche, se necessario, per via tagliente [Figura 9]. Repertata la cuffia [Figura 10] si procede ad isolarla il più possibile, sempre con l’ausilio delle forbici; talvolta è utile anche il bisturi elettrico, facendo però attenzione a non utilizzarlo per le fibre muscolari, a meno che non si abbia la necessità di coagulare.

Nella rimozione del catetere si deve tenere presente che i piani anatomici  profondi (fasce, muscolo e peritoneo) sono spesso mal riconoscibili, perché il tessuto cicatriziale formatosi intorno alla cuffia tende a coinvolgerli.

Procedendo nell’isolamento della cuffia si arriva al margine inferiore di essa e, con piccoli tagli, la si libera dal peritoneo [Figura 11]; a questo punto il catetere viene rimosso dalla cavità addominale [Figura 12]. Non è necessario chiudere il foro di ingresso, a meno che non si debba riposizionare un nuovo catetere da riutilizzare subito o in tempi brevi; in tal caso si procederà a suturare con due punti staccati.

Arrivati a questo tempo dell’intervento, è conveniente tagliare il catetere tra la due cuffie, tenendo ben salda, con la pinza pean, la sua estremità ancora collegata alla cuffia [Figura 13]. Esercitando una leggera trazione sul catetere, si segue il suo decorso sottocutaneo scollando il tessuto per via smussa e/o tagliente [Figura 14], fino ad arrivare alla cuffia esterna; questa viene, a sua volta, isolata resecando il tessuto cicatriziale che le si è formato intorno [Figura 15]. Appena liberata la cuffia si seziona il catetere subito al di sopra del suo margine prossimale [Figura 16], in modo da poterla rimuovere dal versante sottocutaneo [Figura 17]; la parte esterna del catetere sarà sfilata invece dal versante cutaneo [Figura 18].

A questo punto si suturano la fascia del retto (se gli esiti anatomici lo consentono)[Figura 19], il tessuto sottocutaneo e la cute. Se la causa che ha portato alla rimozione del catetere è un’infezione dell’exit site, è consigliabile zaffare il tramite, per circa due centimetri, con una piccola garza iodoformica [Figura 20] che verrà cambiata e rimossa durante le medicazioni che verranno effettuate rispettivamente in seconda ed in quarta giornata post-operatoria. La rimozione punti andrà invece effettuata in settima o ottava giornata.

Discussione 

L’intervento di rimozione del catetere peritoneale può essere fatto in modo autonomo dal nefrologo, qualunque sia la causa che ha portato all’indicazione chirurgica.

Raccomandazioni aggiornate possono essere le seguenti:

  • Se disponibile, preferire sempre l’utilizzo di una sala del gruppo operatorio;
  • a causa della notevole estensione dell’area dell’intervento, l’anestesia locale potrebbe non essere sufficiente ed è quindi consigliabile l’assistenza di un medico anestesista per effettuare una sedazione farmacologica;
  • considerato che le complicanze precoci più frequenti sono le emorragiche e le infettive, porre particolare attenzione a:
    • sospensione di anticoagulanti ed antiaggreganti piastrinici orali (vedi protocolli in valutazione anestesiologica);
    • porre particolare attenzione all’emostasi e ad evitare di lesionare l’arteria epigastrica;
    • effettuare profilassi antibiotica preoperatoria e, nel caso si intervenga per una infezione dell’exit-site, prolungare per alcune settimane la terapia antibiotica già in atto (vedi anche capitoli sulle infezioni dell’exit-site).

Riposizionamento e rimozione simultanei

Stefano Santarelli  U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione 

Il riposizionamento e la rimozione del catetere per dialisi peritoneale durate la stessa seduta operatoria hanno molti vantaggi. Tra i principali, quello di evitare il più possibile il ricorso all’emodialisi temporanea ed i rischi correlati al posizionamento ed all’utilizzo di un catetere venoso centrale,  ma non è da trascurare nemmeno il fatto che,  con questa pratica, si evita il ricorso ad un secondo intervento chirurgico. 

Revisione della letteratura 

Le prime esperienze di riposizionamento e rimozione simultanei per infezioni correlate alla dialisi peritoneale sono state pubblicate tra il 1986 ed il 1989. Si trattava di tre casistiche con piccoli numeri (11-12 casi), che riportavano risultati incoraggianti: le tecniche utilizzate erano chirurgiche [1][2][3].

Vi erano state anche precedenti segnalazioni, ma si riferivano tutte a riposizionamenti e rimozioni simultanei per malfunzionamenti da cause meccaniche.

Una delle prime casistiche con maggiore numerosità è quella pubblicata nel 1991 da Swartz et al. [4] che, utilizzando la tecnica percutanea (20 casi) o la chirurgica (10 casi), effettuavano il riposizionamento e la rimozione simultanei in 36 pazienti con infezioni del tunnel e dell’exit-site, peritoniti refrattarie e peritoniti ricorrenti. In 30 casi si ebbe un successo della metodica senza recidive di infezione nei primi tre mesi; in 6 pazienti si ebbe invece un insuccesso con persistenza di infezione in 2 casi, leakage in 1 e perforazione intestinale in 3  (in tutti era stata utilizzata la tecnica percutanea).  Erano state trattate infezioni da Stafilococchi nel 70% dei casi, da gram-negativi nel 17%, da Pseudomonas nel 6% e da altri batteri nel restante 8%. Gli autori sconsigliavano però di intervenire, con tale metodica, nelle infezioni da funghi ed in quelle da Pseudomonas.

Un lavoro italiano del 1994 di Cancarini et al. [5] riportava i risultati di una casistica più numerosa che riguardava 68 pazienti con: infezioni del tunnel (26 casi), infezioni del tunnel complicate da peritonite (22 casi), peritoniti refrattarie (12 casi) e peritoniti ricorrenti (8 casi). Venivano trattati, con tecnica chirurgica, tutti i tipi di infezione riscontrati, compresi 4 casi da Pseudomonas, 3 da funghi e 2 da mycobatteri. I risultati, valutati come scomparsa dell’infezione e non recidiva della stessa nei due mesi successivi, erano ottimi in tutti i tipi di infezione, ad eccezione delle peritoniti refrattarie; in queste, su 12 casi trattati, si registravano 10 fallimenti della metodica, che comprendevano tutte le infezioni da funghi e mycobatteri.

In uno studio olandese successivo, del 1998, Posthuma et al.  [6] effettuavano 40 procedure di riposizionamento e rimozione simultanei, con tecnica peritoneoscopica, escludendo le peritoniti refrattarie. La maggioranza delle infezioni erano da Statafilococco aureo (22 casi) e da Pseudomonas aeruginosa (9 casi). I risultati riportati erano molto buoni, in quanto la risoluzione dell’infezione si era ottenuta in 38 su 40, procedure comprendendo tutte le infezioni da Pseudomonas.

Uno dei lavori più recenti è del 2005 di Lui et al. [7], i quali effettuavano il trattamento simultaneo, con tecnica chirurgica, solo nelle infezioni dell’exit-site da Pseudomonas aeruginosa. Dei 37 pazienti trattati, nessuno sviluppò una recidiva dell’infezione entro un mese dall’intervento, mentre tre pazienti ebbero una recidiva tra la 24a e la 40a settimana.

In tre lavori sopra citati [4][5][6], gli autori preferivano far precedere il posizionamento del nuovo catetere alla rimozione del vecchio (“procedura pulita”) e non il contrario (“procedura sporca”), nella convinzione che in tal modo si potesse ridurre il rischio di contaminazione del nuovo catetere da parte del vecchio infetto. Altri invece, e tra questi Lui [7],preferivano prima rimuovere il vecchio, poi posizionare il nuovo. In tutti i lavori la quasi totalità dei pazienti, nel post-operatorio, continuava il trattamento dialitico peritoneale con piccoli carichi  senza un periodo di break-in, evitando in tal modo di dover ricorrere, anche se per breve tempo, al trattamento emodialitico. 

Discussione 

La tecnica di riposizionamento può essere chirurgica standard, chirurgica bassa (Vicenza cath) o videolaparoscopica: quest’ultima dovrebbe essere preferita nelle peritoniti per valutare la comparsa di aderenze secondarie all’infezione. E’ consigliabile evitare le tecniche percutanee per il maggior rischio di perforazione.

Perché la procedura abbia successo è importante osservare le seguenti raccomandazioni:

  • E’ opinione comune che la rimozione del vecchio catetere debba essere fatta successivamente al posizionamento del nuovo (come sopra riportato), perché è prassi chirurgica consolidata che un intervento considerato “sporco” venga fatto successivamente ad un altro considerato “pulito”.
  • Il catetere infetto, privato del set di trasferimento soluzione, deve essere avvolto in impacco di Amuchina e, dopo aver creato il campo sterile, lo si ricopre con un ulteriore telo sterile. Posizionato il nuovo catetere, è buona norma coprirlo con altro telo sterile. Successivamente si rimuoverà il telo che copre il vecchio catetere e si procederà alla sua rimozione.
  • La scelta dell’anestesia locale o generale dipende dal tipo di tecnica utilizzata, dalle comorbidità del paziente, ma anche dallo spessore del sottocute perché, nei pazienti che lo hanno molto sviluppato, per i due tempi operatori potrebbe essere necessario un quantitativo di anestetico locale eccessivo. E’ sempre opportuno concordare il tipo di anestesia con il medico anestesista.

Per le note di tecnica e le foto si rimanda alle rispettive sezioni.

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